维和任务区日光性皮肤病的再认识及防治对策

对于人类的生存来说,阳光中的紫外线(ultraviolet,UV)照射是一种非常显著的环境因子,它主要作用于人的皮肤。适量的UV照射对皮肤维生素D的光合成是必需的[1],而过度刺激可引起多种皮肤变化,如引起皮肤红斑、炎症反应、产生光老化和诱发皮肤肿瘤等;世界卫生组织认为,UV照射也是造成世界各地皮肤癌的重要原因[2]。目前,中国在非洲的维和任务区大部分位于赤道低纬度地区,UV辐射强烈,日光性皮肤病发病率较高。而维和人员对该病的认识及防治措施仍然存在一定的误区,因此,深入了解任务区自然环境特点、紫外线相关防护知识,掌握必要的治疗手段对维和军人显得尤为重要。

1任务区自然环境特点

1.1 靠近赤道,辐射强度大:目前非洲维和任务区主要分布在三个国家及四个地区,基本上都位于低纬度赤道地区,一般认为,在靠近赤道、阳光几乎直射地面,在天空晴朗无云的条件下,紫外线辐射最强,如夏季的正午时分;个别地区处高原,海拔越高大气吸收太阳紫外线越少,也是紫外线增加的因素。

1.2 地处热带,平均气温高:利比里亚属于热带季风气候,大西洋东海岸,赤道以北约200公里,年平均气温25℃,分两雨季和旱季,旱季气候十分炎热,UV照射十分强烈,最高气温可达50℃以上。苏丹是世界上最热的国家之一,有“世界火炉”之称,最高气温达70℃,自北向南由热带沙漠气候向热带雨林气候过度。刚果离赤道最近,属于热带草原和热带雨林气候,常年高温。

1.3雨量丰富,空气湿度大:利比里亚号称“非洲雨都”,空气相对湿度在90%以上;苏丹和刚果两个国家除了降雨量丰富外,又有世界著名的河流:尼罗河和刚果河的灌溉,森林茂密,多沼泽,因此气候炎热潮温。

2紫外线的“双刃剑”效应

2.1 生理作用:目前医学上中波紫外线(ultraviolet B, UVB)和长波紫外线(ultraviolet A, UVA)应用较多,合适剂量的UV有加速血液循环、促进合成维生素D、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生,此外还有免疫抑制作用。目前国内外使用较为广泛的紫外线治疗方法包括波长为311nm的窄谱UVB、308nm的准分子激光、光化学疗法PUVA及窄谱和长波紫外线的联合治疗[4-5] 。

2.2 病理损伤:UV照射是引起皮肤损伤的最常见因素。国际公认的衡量UV辐射强度的标准尺度用UV指数来表示,是度量到达地球表面的太阳UV对人类皮肤损伤的程度。UV指数从Ⅰ级至Ⅱ级,其中Ⅰ级强度最低,Ⅱ级以上为危险级。通常,夜间的UV指数为0,热带、高原地区、晴天时的UV指数甚至能达到15。UV指数越高,辐射越强,其危险性也越高。一般来说,人类皮肤对UV的反应,在急性反应方面主要表现为:①引起皮肤红肿、疼痛;②造成晒黑反应,这是因为当皮肤受到UV的照射时,人体表皮层中的黑素细胞开始产生黑素来吸收紫外线,以防止皮肤受到伤害;③增加表皮的厚度。在慢性反应方面表现为:①老化,长期曝晒在紫外线中,会导致皮肤加速老化;②癌前期以及肿瘤的发生。常见的日光性皮肤病包括:日晒伤、多形性日光疹、慢性光化性皮炎等,发生机制包括光毒性反应和光变态反应,两者可同时存在或以其中一种为主,临床上有时不易区分[5]。

2.2.1生理防护:皮肤对UV的防护主要通过吸收作用实现,皮肤各层对UV的吸收有选择性,如角质层主要吸收UVC,而棘层和基底层主要吸收UVA;黑素细胞生成的黑素颗粒有吸收UV的作用,因此黑素细胞对防止UV损伤具有重要作用,黑素细胞在UV照射后可产生更多的黑素颗粒并输送到角质形成细胞中,使皮肤对UV的屏障作用显著增强。与国人相比,黑人在皮肤生理上对紫外线防护具有天然的优势,因为他们的表皮黑素细胞功能强大,合成黑素颗粒迅速,能更多地吸收和反射UV,保护真皮及深部组织免受辐射损伤[6]。因此在维和任务区,同样的条件下黑种人不容易晒伤。实验表明:皮肤用UVB 照射后产生“日晒伤细胞”,即核固缩和嗜伊红浓染的凋亡角质形成细胞,表皮细胞新陈代谢是通过“日晒伤细胞”的形成、清除来完成的[7]。

2.2.2 防晒指数

2.2.2.1日光防护因子(Sun Protection Factor, SPF):是美国规定的防晒系数,指在涂有防晒剂防护的皮肤上产生最小红斑所需能量与未加任何防护的皮肤上产生相同程度红斑所需能量之比值,也就是皮肤抵挡UV的时间倍数[8]。防晒效果为SPF×10(min),故SPF15为15×10=150min。另外,防护指标(Indicia Protection,IP)是欧洲防晒系数的标示,IP×1.5=SPF,即IP10=SPF15,其防护含义等同于SPF。一般黄种人的皮肤平均能抵挡阳光15min而不被灼伤,那么使用SPF15的防紫外线用品,便有约225min的防晒时间。客观上讲,防晒指数的高低反映出防晒产品UV防护能力的大小。SPF越高,所给予的保护越大,但SPF值的增长与屏挡UV的能力并不成正比。

2.2.2.1 UVA防护(Protection of UVA, PA):是日本科学家研发了专门抵挡UVA的防晒品,用“+”、“++”、“+++”三种强度来标示,“+”越多,防止UVA的效果就越好。具体为:PA+的有效防护时间大约为4h;PA++有效防护时间大约为8h;PA+++超强防护。

3防护对策

首先,减少户外活动时间,在中午12:00至下午3:00以前尽可能地减少外出;其次,戴长沿帽或撑伞、太阳眼镜、长袖的衣服是防止UV的最佳穿着;在外出执行任务、参加集会、施工作业时,正确认识、选择防晒用品,因地、因人合理使用也是必不可少的。

3.1 选择防晒品要考虑环境因素的影响:以室内工作为主的人,宜选用SPF10左右、PA+的防晒品;室外工作者建议使用SPF20左右、PA++的防晒品;烈日下活动及进行海水浴时,由于水体具有UV的反射作用,可能增强人体对UV的接收,要选择SPF30左右、PA+++的制品,最好是防晒乳液而不是防晒霜。还有在赤道地区、热带海滨或是高山雪域等特定区域使用的SPF值在50以上的特强防晒品。但是在国外由于喜欢在日光下曝晒的人很多,所以设计的防晒产品指数相对要高,有的甚至达到SPF80。

我国新版《化妆品卫生规范》对化妆品标签SPF值做出了新的规定:不得高于30,高于30的标注为SPF30+。因为对黄色人种而言,SPF30+是防晒效果的饱和点,当SPF值达到30时,UV的阻断率可达95%～97%。

3.2 选择防晒品要考虑气候因素的作用:在任务区内,尤其是雨季,太阳经常被云层遮住,阳光中让人有热感的红外线被云层吸收,让人好像感觉到阴天时没有阳光。而实际上阳光还是存在的,云层只能降低UV强度,并不能吸收UV,而阳光中的UV是造成皮肤变黑的罪魁祸首。阴天时只要太阳没有下山,大气中仍然充斥着云层所散射出的UV,这些UV仍然可以对皮肤造成损伤。因此,即使是阴天也要涂抹防晒用品,SPF10左右、PA+的比较合适。

3.3 选择防晒品要综合评价,因人而异:由于SPF是针对UVB紫外线的,也就是说只能防御占到地面UV总量的1%,而它对真正的阳光杀手UVA却无能为力。所以,针对UVA的防晒品会发挥更加有效的作用,而标有PA的产品就有这样的功能,能在最短的时间内到达真皮底层,防止UV损害弹性纤维,造成皮肤老化。防护系数高的防晒品对日光性皮肤病有较好的防治作用,对雀斑、黄褐斑有防止色素加深的作用。而敏感性皮肤应挑选植物配方的防晒品或是含有二氧化钛的物理性防晒霜。无论是黄皮肤、白皮肤,还是黑皮肤必要时都要用防晒用品。防护系数越高,防晒品的致敏性就越高,容易引起接触性皮炎,涂抹部位出现丘疹、瘙痒等症状。

3.4 选择防晒品要方法得当,用量适宜:防晒霜不建议直接涂用于面部,使用前要在前臂屈侧或耳后涂少量,48～72h后观察有无过敏反应。如无过敏反应,需要用保湿滋润类面霜打底,晚间最好配合使用卸妆液彻底清洁皮肤。使用小技巧:将防晒霜在一手的指尖(食、中、无名指)挤三点,再与另一手的食、中、无名指轻轻摩擦数下,使防晒霜均匀分布于六个指腹上,然后先点在重要部位(脸颊、额头、下颌),再轻拍至均匀。喷雾型的可直接喷于面部,如不习惯者,可先喷于掌心,再涂于面部。由于防晒霜形成保护膜需要一个过程,因此,一般最好在脸、背部和上肢的部位涂抹防晒霜30min以后再外出活动。夏天容易出汗,易把防晒霜冲掉,所以应每两个小时涂抹一次。当处于海滩等阳光强烈的环境中时,30～90min就应重新涂抹一次。更重要的是防晒用品的防光效果与它的实际涂布量密切相关。防晒品测定方法中规定的涂布量是2mg/cm2,而实际调查发现,大多数人的使用量仅为0.5 mg,即仅用了1/4的量。当涂布量减半时,其防光效果就下降50%～60%。这就是许多人涂了防晒霜照样被晒黑、晒伤的原因。

4治疗措施

4.1急性期:①外用药物治疗:外用药物治疗原则为消炎、安抚、止痛。急性期可外用炉甘石洗剂、冰牛奶,2%～3%冰硼酸溶液或生理盐水湿敷。应根据皮损性质和部位选用药物及剂型,糖皮质激素软膏如皮炎平、尤卓尔软膏等,可减少炎症介质的释放;但面部不要用激素药膏,可选用布特、乙氧苯柳胺等非甾体类制剂,与中效皮质类固醇激素疗效相似,长期使用可避免后者带来的副作用,但应避免使用焦油类等潜在光敏物质;②内服药物治疗:以口服抗组胺药为主,疗效较好,氯雷他定片10mg,1次/日;或咪唑斯汀10mg,1次/日,疗程7～10天;但皮肤应避免使用非那根等光敏药物。病情严重者可考虑短期内给予小剂量糖皮质激素口服。

4.2慢性期:比如多形性日光疹,慢性光化性皮炎,外用药物主要以软膏类药物为主。抗组胺制剂可选择:①赛庚啶2～4mg,每天2～3次;②或扑尔敏4mg,每天2～3次,口服;③氯雷他定10mg,每天1次,口服;④或咪唑斯汀10mg每天1次,口服。必要时一代和三代联用。

4.2.1诊断确定、反复发作者可口服硫酸羟氯喹200mg,每天2次,治疗1～2周后,每1周减量1次,至每次100mg,每天1次维持:或直到病情得到有效控制,再改半量维持,一般应连续3个月;用药要长期间歇,最好在每年增加日晒量前开始服用,以达到最大程度地控制病情。当总量达200g后,必须进行详细的体格检查,尤其是每3～6个月要复查眼底。

4.2.2 β-胡萝卜素作为光氧化反应中氧自由基的清除剂,成人每天90～180mg,分3次服,2～4周见效,皮肤可有轻度黄染,停药后自行消退。烟酰胺500mg,每天3次,口服,可降低皮肤光敏作用,无血管扩张现象,烟酸作用类似但有血管扩张现象。维生素C 0.2～0.3g,每天3次,口服。

4.2.3 严重者可口服糖皮质激素及免疫抑制剂等:①皮质类固醇激素: 强的松每天20～30mg,晨起顿服或分2～3次口服。对偶发病例,在发作早期或在危险期之初短期使用可显著控制病情,但应避免长期应用;②免疫抑制剂:硫唑嘌呤,每次50mg,每天1次口服,有报道对常规疗法无效的患者短期使用可显著控制病情;③酞眯派啶酮(反应停):每天口服150～200mg,2周后开始见效,疗程至少持续2～6个月,可试用于严重者、孕妇禁用。治疗期间禁食酸橙、香菜、芥末、芹菜、无花果等,忌用其他光敏性药物或与吩噻嗪类药物同服。

综上所述,在维和任务区内,提高对日光性皮肤病再认识是预防疾病发生的必要前提,深入普及防治知识是完善军队卫勤保障的重要措施,这对新时期履行维和使命,确保官兵健康、防止非战斗减员具有不可估量的现实意义。

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[收稿日期]2010-02-23 [修回日期]2010-04-07