上颌骨Le Fort I型截骨术对鼻形态影响的研究进展

上颌骨Le Fort I型截骨术通过三维方向上改变上颌骨的位置,矫治牙颌面的畸形,手术中上颌骨的移动导致覆盖在表面的软组织,包括鼻形态改变。鼻位于面部最为显著位置,与隆起的眉弓及相对凹陷的眼窝形成鲜明的对比,使面部呈现立体美感,它的微小形态改变则会影响人面部五官的整体协调,所以应当考虑到上颌Le Fort I型截骨术可能对鼻结构及外形产生的影响,采取相应的术中处理或二期鼻整形计划[1]。本文就上颌骨Le Fort I型截骨术对鼻形态影响的研究进展综述如下。

1外鼻解剖与中国人鼻形态

1.1 外鼻解剖:鼻外形是颜面中央隆起的锥状器官,鼻背上部为上颌骨额突、额突鼻部及鼻骨构成的骨性支架,较硬且固定;鼻背下部为软骨性支架,由鼻侧软骨和鼻翼软骨组成,具有一定的弹性和活动性。鼻侧软骨上端紧接鼻骨,下端与鼻翼软骨相连,两侧固定于上颌骨,鼻侧软骨及鼻翼软骨的中央和后面为鼻中隔软骨。鼻中隔软骨对鼻尖起到支撑作用,鼻侧软骨对鼻翼起到支撑作用。鼻翼软骨分为内侧脚和外侧脚,外侧脚紧接鼻侧软骨的下端,形成鼻孔,两个内侧脚相结合形成鼻中隔的上部 [1-2]。鼻唇部的肌肉也对维持鼻的形态起到重要的作用,鼻部肌肉主要包括鼻肌、鼻翼肌、降鼻中隔肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌、提口角肌、口轮匝肌、颧大肌、颧小肌等,这些肌肉附着在骨面、软骨及皮肤上,对鼻及唇部形态有重要作用[2]。

1.2 中国人外鼻形态:中国人鼻侧面多为水平凹曲线型或水平直线型。鼻根最凹陷点在两眼内眦连线水平处,鼻面角(前额至切牙线与前额至鼻背线间夹角)为30°～33°,鼻唇角(鼻小柱前端至鼻底与鼻底至上唇红间交角)为90°～120°,鼻额角(鼻背与眉间形成的角)为120°。鼻长一般为面部的1/3,为6～7.5cm,鼻尖高度为鼻长的1/2,男性26mm,女性23mm。鼻根部鼻梁的高度不低于9mm,男性约12mm,女性11mm。鼻的宽度一般为鼻长的70%,鼻根部宽度约为1cm,鼻尖一般约1.2cm[3]。

2 上颌Le Fort I型截骨术对外鼻形态的影响

根据鼻部的解剖可知,鼻与上颌骨关系密切,据研究,上颌骨Le Fort I型截骨术能导致鼻唇区形态的改变,包括鼻底增宽、鼻尖的上翘、鼻尖上切迹的加深及上唇的变短、变薄等[4]。在进行Le Fort I截骨术时,为暴露上颌骨,鼻唇区域的肌肉附着点在剥离骨膜的同时也被剥离,导致术后肌肉的异位附着,鼻底宽度的改变。这些肌肉的进一步萎缩将导致上唇变薄、变平[5-7]。鼻中隔、鼻翼软骨内侧脚和鼻侧软骨形成的拱形支撑着鼻尖,这些结构通过前鼻棘和鼻嵴与上颌骨直接相联,任何一种上颌骨的移动都会导致鼻形态的改变[8-9]。

2.1上颌骨前移:上颌骨前移对鼻尖点及鼻底的形态影响最显著,主要表现为鼻底变宽,鼻尖上抬,这些改变在Le Fort I截骨术后就会立刻发生,肌肉的收缩并不是主要原因。Slama 和 Princ[7]通过在尸体上进行上颌骨截骨前移,观察到了类似的变化,证明排除鼻旁肌肉的作用,上颌骨的前移也会导致鼻尖及鼻底形态的改变。当上颌骨前移时,上唇及鼻底前移,鼻小柱下降,从而导致鼻底的变宽。同时由于鼻尖点的上抬,鼻尖上切迹更加明显,鼻唇角更加锐利。从正面观察时,鼻孔更多地显露 [10]。Gianpaolo Tartaro等[8]对56例上颌骨前移的患者鼻尖位置改变做了分析。在侧位定位片上描记眶耳平面,在侧位照片上由外眦至鼻尖做一直线,测量术前、术后它与眶耳平面所形成的角度,并指出上颌骨每前移1mm,角度减小0.6°～0.8°,导致鼻底平面的改变,影响术后美观。

2.2上颌骨后退:上颌骨后退时,前鼻棘后移,导致鼻尖失去支撑,会出现鼻尖点下移,鼻底变宽,鼻唇角变大和鼻尖点上切迹的变浅,最终可能会呈鹦鹉嘴样的鼻畸形[1-2]。Je Uk Park 和 Young-Sook Hwang [11]对30例患者进行上颌骨前部截骨术,尽管切口与截骨线都位于梨状孔周围肌肉的下方,减小了对鼻形态的影响,发现仍然出现鼻唇角增大,从[(94.96±9.67)°增加到(109.03±9.08)°]和鼻宽度的增加(2.92%)。

2.3上颌骨上抬:上颌骨上抬时,与上颌骨前移一样会导致鼻底变宽、鼻唇角的增大和鼻尖点的上翘。同时,由于肌肉被剥离,上唇可能失去支持,会变薄、变短、变平[7]。

2.4上颌骨下降:对一些上颌骨垂直向发育不足的患者,需要通过下降上颌骨来矫正畸形,而这类患者往往术前就伴随有上唇短而上卷,鼻小柱短缩[7]。上颌骨的下降可能会造成鼻尖、鼻翼和鼻小柱软组织的下降,出现鼻尖上区域的丰满,表现为鼻背拱起,鼻尖上切迹消失,出现类似鹦鹉嘴样形态的鼻[9]。

由于上颌骨的Le Fort I截骨手术会导致鼻形态的改变,且主要表现在鼻基底的增宽和鼻尖位置的改变,所以许多学者都致力于正颌术后鼻形态改变的定量分析与预测。Murat Soncul和 Mohammad Anwar Bamber [12]使用激光表面扫描技术对46个骨性III类错牙合的患者上颌骨前移(3、6、9mm)后的软组织改变进行定量分析。术后6个月对鼻尖、鼻下及鼻旁的软组织改变进行测量,测量结果与定位片上骨的移动进行比较。他们发现33例出现了鼻尖点前上方移动,7例单纯前移,6例没有改变。鼻下点27例向前上移动,7例向前下移动,10例直接向前移动,只有2例没有改变。并且他指出鼻下、鼻旁和鼻翼旁的变化最为明显,鼻尖的改变最小,并指出鼻尖点的移动为上颌骨的29%～34%,鼻旁前移为上颌骨的74%～79%,鼻下区前移为上颌骨的75% ～81%。Honrado等[13]使用三维照相系统对正颌后鼻形态的改变进行评估,指出几乎所有的上颌骨前移中都有鼻孔和鼻翼的增宽,并且与旋转方向无关。大部分上颌骨单纯前移导致了鼻尖的前突,但鼻尖前突与上颌骨的移动无相关性,然而,所有骨性Ⅱ类错牙合畸形术后鼻唇角都增加了,上颌骨前移伴上旋的鼻唇角显著减小。

总而言之,上颌骨的正颌手术都会导致鼻形态的改变,主要表现为鼻基底的增宽、鼻尖位置的改变以及鼻唇角的改变。但是由于术前患者的个体差异较复杂,并且导致术后鼻形态改变的因素很多,预测正颌术后鼻形态改变十分困难。

3预防和矫正上颌骨Le Fort I截骨术对外鼻形态改变的方法

考虑到上颌骨手术可能对鼻形态所产生的影响,有时需要采取相应的措施来避免或减少鼻形态的改变。Schendel 和Williamson[14]在1983年就描述了通过鼻基底拉拢缝合和切口VY缝合来减少上颌骨手术对鼻外形的影响。鼻基底拉拢缝合是将鼻翼基底区域术中剥离的骨膜、软组织和鼻肌的水平部拉拢缝合,并通过调整打结的张力来调整鼻底的宽度。这样可以将鼻旁肌肉定向再附着,较随机再附着要可靠。VY缝合是将前庭沟切口靠上一侧的粘膜、肌肉和骨膜向前内方推进,从而将在暴露上颌骨时剥开的鼻周肌肉拉紧。垂直的缝合可以增加上唇的饱满度,但由于麻醉鼻插管影响,会影响术中的外科医生目测的准确性[14-15]。有的学者提出通过改良的上颌骨Le Fort I截骨术来减少鼻形态的改变,前部截骨线位于梨状孔的基底部,外侧截骨线与经典Le Fort I型截骨线相同,保存鼻部的肌肉到鼻中隔的附着,从而减少术后鼻形态的改变[17]。尽管在进行上颌骨Le Fort I型截骨时,外科医生能采取一些手段减少和改善鼻形态的改变,仍然有些患者需要在同期或二期行鼻整形手术,尤其是一些本来就对鼻外形不满意的患者。坚固内固定技术的应用,使得能够在正颌手术同期行鼻整形,以改善鼻背的畸形包括鼻背的隆起或凹陷等,但对鼻尖的位置或形态异常建议二期手术处理[16]。由于同期行鼻整形需要在正颌手术结束后将麻醉鼻插管换成口插导管,从而增加手术的风险。同时术中的鼻肿胀,外形仍处在不稳定期,会干扰医生对鼻外形的判断,影响手术效果[18]。

4小结

通过上颌骨Le Fort I型截骨术矫治各种颌面部畸形的同时,不可避免地对鼻部外形造成了影响,主要体现在鼻底及鼻翼变宽,鼻尖位置、鼻唇角以及鼻尖点上切迹的改变。尽管术后鼻形态的改变很难预测,但认识上颌骨移动对鼻的结构及形态的影响,利于在术中减少这些改变,并为二期鼻整形提供参考。

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[收稿日期]2010-03-23[修回日期]2010-05-11