抑郁症的躯体症状

【摘要】 目的 对伴躯体症状的抑郁症进行概要的介绍与评述。方法 利用文献综述法，整合国内外相关研究，对伴躯体症状的抑郁症相关内容进行总结归 纳。结果 概述了伴躯体 症状的抑郁症的发病率，病理机制、抑郁症和躯体症状的关系及伴躯体症状的抑郁症诊断、 治疗、预后。结论 全面掌握伴躯体症状的抑郁症将有助于疾病的早期治疗 ，降低误诊率，避免医疗资源浪费，减轻患者的心理及经济压力，尽快恢复社会功能。

【关键词】 抑郁症；躯体症状；综述

Somatic Symptoms of Major Depression. Han Yanchao, Zong Yanhong, Zhang Y anheng, et al. Sixth Hospital of Hebei Province, Baoding 071000, P.R.China

【Abstract】 Objective To review briefly the major symptoms in major dep ression. Methods Systematic analysis was executed according the l iteratures related t o studies focusing on somatic symptoms in major depression. Summarization was ma de in terms of aspects of somatic symtops in major depression. ResultsThe inci dence, pathological mechanism, diagnosis, treatment and prognosis of somatic sym toms in major depressin were discussed. Relationships between somatic symptoms a nd major depression were expatiated. Conclusion To pay more atten tion to somati c symptoms in major depression is helpful to improve early and precise diagnosisand social function of patients. It is also apt to decrease the waste of medica l resources as well as psychological and economic stress of patients.

【Key words】 Depression; Somatic symptoms; Review

抑郁症的核心症状是情感低落、兴趣和(或)愉缺乏及意志行为减退，即所谓的“三低” 症状，除了这些心理症状，抑郁症患者也可有许多躯体症状， 如食欲障碍、失眠、乏力、 肌肉紧张、胃肠功能紊乱和各种疼痛（包括头痛、胸痛、背痛、关节痛和肌肉痛等）[ 1]。乏力和疼痛障碍是抑郁症最常见的躯体症状，躯体化问题是中国抑郁症患者最常见 的临床表现之一[2]。但在临床实践中，尤其在综合医院内科门诊，往往只注意躯 体症状的主诉，而忽略了精神症状， 治疗上只对症处理，结果收效甚微，甚至误诊，浪费 大量医疗资源。现对抑郁症的躯体症状相关内容作一综述。

1 抑郁症患者躯体症状的发生率

在抑郁症患者中，躯体症状的发生率可高达77.5%[3]。有学者做慢性疼痛在抑郁症 的发生率研究，在重性抑郁症中43%的患者有一种以上的慢性疼痛，是常人的4倍[4]。其中腰痛率是常人的5倍[5]，头痛率是常人的4倍，肢体疼痛率是常人的3倍， 胃肠功能疾病或关节疾病率是常人的2倍[6]，故重性抑郁症患者使用医疗服务率是 常人的1.5倍[7]。抑郁症状即使未达综合征水平，其躯体不适主诉也比常人为多， 如肢体疼痛(11:5)、头痛(6:3)、关节疼痛(5:3)、胃肠功能障碍(2:1)，均比常人为高[6]。笔者于2007年4月～2007年10月在北京大学第 六医院和河北省第六人民医院共调查抑郁症患者117例，发现抑郁症患者的躯体症状表现多 样性和多变性，症状累及多个器官和系统，出现频率由高到低依次是：食欲减退105例(89.7 %)、疲倦乏力104例(88.9%)、睡眠障碍100例(85.5%)、肌肉酸痛84例(71.8%)、减退84 例(71.8%)、头痛83例(70.9%)、呼吸困难74例(63.2%)、心动过速心悸74例(63.2%)、体 重下 降73例(62.4%)、胸闷71例(60.7%)、口干67例(57.3%)、阳萎或月经紊乱66例(56.4%)、 腹部胀气60例(51.3%)、腰痛50例(42.7%)、恶心47例(40.2%)、尿频尿急45例(38.5%)、背痛 40例(34.2%)等。

2 抑郁症患者躯体障碍的病理机制

多数研究者认为心理因素或精神因素在抑郁症躯体症状的发生、 发展、持续或加重中起着重要作用。如在疼痛的研究中，发现伤害性刺激与痛觉之间并非简 单的应答关系，刺激强度和疼痛强度也不尽一致，而且疼痛尚可源于非伤害性刺激，这些现 象表明疼痛与心理过程有密切关系。心理因素对疼痛性质、强度、时间及空间的感知、分辨 和反应程度均产生影响，并反映在疼痛的各个环节上。抑郁症中躯体症状的生理机制十分复 杂，涉及各神经系统、神经递质及生化物质。如神经递质假说认为，在脑干的5-HT和NE向上 投射入大脑皮质和边缘系统，调解情感和躯体功能，向下投射至脊索，抑制痛觉输入[ 1]。当5-HT和NE功能低下时，向上不能投射入大脑皮质和边缘系统，引起抑郁心境和躯 体症状；向下不能投射至脊索，引起慢性疼痛，于是表现为抑郁症的心理症状和躯体症状[6]。

3 抑郁症和躯体症状的关系

3.1 抑郁-躯体症状 即用隐性抑郁解释躯体症状。抑郁症在部分病人尤其是老年人中常表 现为有关疼痛及躯体症状的疑病性主述而不涉及情绪问题。Greden JF的研究提示69%的抑郁 症以躯体症状为惟一主诉，即使直接询问，仍有11%的患者否认有抑郁症的心理症状[ 5]。躯 体症状作为抑郁症的一大类症状可由许多心理和/或生理机制介导，包括焦虑、紧张、对躯 体的过分关注以及生化改变。抑郁症患者容易把情绪问题隐藏在躯体症状背后，这有很多原 因，如希望避免精神病的诊断、社会及文化常模的特异性影响等。

3.2 躯体症状-抑郁 所谓的继发性抑郁，即抑郁是躯体症状的直接后果或固有的一部分。 这部分患者的抑郁为遭受躯体疾病及其对生活造成限制而发生的一个可以理解甚至是期望的 结果。原发性躯体疾病构成了一个重要的躯体和心理上的应激源，可能诱发或加重精神痛苦 。Hendler曾详细地以多阶段悲伤过程的形成描述了对慢性疼痛的心理反应，认为这既可能 导致最后的适应，但也可能经常被阻滞在一延长的抑郁状态。Fishbain等全面回顾了关于这 方面的文献，多数文献认为抑郁是躯体疾病的后果[9]。尽管如此，关于二者之间 直接关系的假说仍然留下一个尚未回答的问题，即为什么仅有一部分患者发生抑郁。

3.3 躯体症状-共同的致病基础-抑郁 躯体症状和抑郁障碍之间可能存在某些常见的共同 病理机制。①二者之间生物学上的相似性包括血清及尿中的褪黑素水平低，脑脊液中的5-HT 降低，血小板单胺氧化酶低，丙咪嗪(3H)受体结合能力下降，皮质醇分泌亢进，地塞米松抑 制试验异常，脑脊液中内啡肽因子E水平正常或增高。②抗抑郁剂在躯体不适尤其慢性疼痛 中有明显的治疗效果，但是这些药物产生作用的确切机制尚不清楚。③相对较多的慢性心因 性疼痛患者似乎有抑郁及“抑郁谱疾患”的家族史如偏头痛及肠道易激综合症。VonKno rri ng(1994)等认为抑郁障碍与其心因性躯体症状之间共同的病理机制似乎是5-HT系统的紊乱 [10]。

4 危险因素

4.1 性别 在抑郁症患者中，女性抑郁症的躯体症状发生率比男性高，女性躯体性抑郁症( 表现为食欲下降、睡眠障碍和无力)是男性的2倍(2.8:1.4)[1,4]。而且，女性躯体 性抑郁症比起非躯体性抑郁症更易感焦虑障碍或慢性抑郁症[1]。在笔者所作调查 中，女性是男性的1 .44倍，这可能与现代女性较男性承受更多的家庭和社会压力，女性对躯体不适较男性更为 敏感有关。

4.2 年龄 在抑郁症各个年龄段躯体症状均有较高发生率，尤其中老年人。在儿童和青少 年中，由于不大能意识到情感，难以表达自身的情感体验[11]，躯体症状也有较高 发生率。据统计，近70%(69.2%)的儿童和青少年情绪障碍有1种以上的躯体症状，常见为头 痛(51 %)，其次为头晕、震颤、视力模糊、胃痛和腹痛。

4.3 文化 在许多文化中，抑郁症被看作是软弱的表现，此时躯体症状可看作是抑郁症的 隐匿症状。日本代表东方文化，倾向较内敛；美国代表西方文化，倾向较张扬。日本人比美 国人的抑郁症躯体症状率为高(27%:9%)，以头痛、颈痛和腹痛为常见[11]。

4.4 内科疾病 内科疾病或晚期躯体疾病患者很可能患抑郁症，此时诊断重性抑郁症很困 难。因为人们假设，慢性或严重躯体疾病患者出现抑郁症状是很自然的[11]。故当 患内科疾病或晚期躯体疾病时，应当评估患者是否有抑郁发作，一旦诊断，相应积极给于抗 抑郁治疗[11]。

4.5 经济收入 经济收入偏低人群的经济和社会地位处于劣势，缺乏知识，害怕耻辱，故 可能用躯体症状来表达抑郁症[11]。穷人比富人更常患抑郁症，其中以失业(15%) 、提前不能工作(23%)和暂时不能工作(19%)的抑郁症患病率为高[11]。

5 诊 断

典型的抑郁症以“三低”症状为主，但在一些非典型抑郁及早期抑郁症患者当中，倾向于以 躯体症状为主诉，故一些常见的躯体不适可作为抑郁发作的早期指标。Gerber等在基础内科 护理实践中证明：躯体症状预测抑郁症的价值由大到小依次为睡眠障碍(61%)、疲劳(60%)、 3种以上不适主诉(56%)、非特异性骨骼肌主诉(43%)、背痛(39%)、预感短期死亡(39%)、主 诉夸张(39%)和主诉含糊(37%)[8]。到抑郁症后期，倾向以躯体症状伴心境症状为 主诉，此时，医生应回过头来寻找既往抑郁发作的依据[8]；在急性期治疗后，如 躯体症状仍存在，则意味着患者未完全缓解，复发危险性高[8]。其中弥漫性疼痛 和限制活动的疼痛能预报抑郁症即将发生[5]。同时，伴躯体症状的重性抑郁症也 最容易误诊，Kirmayer等研究了75例 伴躯体症状的重性抑郁症或焦虑症患者，当他们以躯体症状为主要症状时，内科医生只能认 识到22%的精神障碍；当他们以心理症状为主要症状时，则能认识到77%的精神障碍[8 ]。在笔者所作的117例伴躯体症状的抑郁症调查中，80例(68.4%)首诊于综合医院的非精神科，其 中71例(88.75%)被误诊为各种躯体或功能性疾病。

6 治 疗

抗抑郁药具有拟5-HT和(或)NE能作用，可治疗抑郁心境、躯体症状和慢性疼痛[6] 。许多研 究提示，有5-HT和NE双重作用的抗抑郁药如三环类、文拉法辛(增加5-HT>增加NE)、米氮平 和度洛西汀(duloxetine，增加5-HT≈增加NE)治疗抑郁症的躯体症状特别有效；而单纯拟5- HT或拟NE药物治疗抑郁症的躯体症状效果较差[8,12]。例如，氯丙咪嗪(150mg/d) 的有效率高达50%～60%，而帕罗西汀仅为20%～25%，西酞普兰仅为30%[4]。同样， 双重作用的抗抑郁药抗抑郁效果比选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）为高[13]。除 三环类抗抑郁药外，其耐受 性也与SSRIs类似[4]。抑郁症的躯体症状常妨碍患者抑郁情绪的缓解，要消除躯体 症状，务必做到足量足疗程。足量就是快速渐增至最大耐受剂量，可使患者达到缓解；足疗 程就是用药物推荐剂量治疗4～8周，如果有效，应维持此剂量再用6个月，对很可能复燃的 患者，6个月后继续维持此剂量[14]。如果4～8周无效，用最大耐受量继续治疗2～ 4周，仍无效，应换 药，换药仍无效，则联合一种不同类型的抗抑郁药，或联合心境稳定剂(如碳酸锂)。抑郁症 患者常感到绝望和缺乏动力，常中断治疗，即使每月电话督促1次，6个月内仍有53%的患者 断药。故医生应对患者强调持续服药的重要性，可改善患者的治疗依从性，并嘱咐患者断药 前应咨询医生[14]。

7 预 后

不管抑郁症治疗前是轻是重，伴随的躯体症状越多，治疗起效越迟，抑郁缓解就越难[ 12]。一般情况下，抑郁症的心理症状与躯体症状同步改善，但有些患者心理症状已改善 ，躯体症状仍未改善，例如食欲障碍、睡眠障碍、精力减退和疼痛[15]。当抑郁症 共患躯体疾病时，其预后比单患其中一种疾病为差。一些躯体症状(如乏力、失眠和食欲障 碍)是共病的结果，却被解释为躯体疾病所致，结果抑郁症得不到治疗，恶化了躯体疾病的 预后[16]，特别是恶化心肌梗死的预后[14]。抑郁症的病死率比一般人群 为高。其中不服用抗抑郁药的病死率又比 服抗抑郁药的为高，部分是因为抑郁症的自杀率高，部分是因为抑郁症共患的心血管病和其 他躯体疾病病死率高[16]。

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(收稿时间：2007-10-20)