10日序贯疗法治疗幽门螺旋杆菌感染疗效观察

【摘要】 目的 观察以耐信、阿莫西林、克拉霉素、替硝唑组成的序贯疗法治疗幽门螺旋杆菌感染的疗效。方法 行胃镜检查以胃黏膜快速尿素酶检测方法确认为幽门螺旋杆菌感染的患者,随机分组,一组应用序贯疗法进行治疗,对照组应用以耐信、阿莫西林、克拉霉素标准一线方案治疗10 d。停药4周后,以14C尿素呼气试验检测判定治疗结局。结果 52例序贯疗法组患者治疗10 d后,49例幽门螺旋杆菌根治成功,成功率为94.2%,不良反应发生率为11.5%,主要为恶心,症状轻微。对照组60例,47例根治成功,成功率78.3%,不良反应发生率为18.3%。两组患者之间根治成功率有统计学差异,副作用发生率则无统计学差异。结论 序贯疗法根治幽门螺旋杆菌感染是一种高效、安全的治疗方案选择。

【关键词】 幽门螺旋杆菌;序贯疗法

自1983年发现幽门螺旋杆菌(H.pylori)至今,我们对幽门螺旋杆菌的认识不断深入。幽门螺杆菌感染是胃炎和其他相关性疾病(胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤)的主要病因[1]。H.pylori根除的经典一线方案为标准三联疗法,包括质子泵抑制剂/铋剂、阿莫西林/咪唑类药物和克拉霉素,欧洲和北美分别推荐14 d疗程和7 d疗程。然而随着对H.pylori根治治疗的广泛开展,根治失败的患者屡见不鲜,7 d和10 d的标准三联疗法获得的H.pylori根除率甚至降到了80%以下[2]。分析其失败的原因主要有以下两方面:①细菌耐药;②目前广泛使用的PPI(如奥美拉唑、兰索拉唑)其代谢速度受CYP2C19基因多样性的控制,PPI快代谢的患者服药后其胃内H.pylori值可能未达到根治HP的要求。因此,寻找一个便宜、高效、无副作用的方案迫在眉睫。最近,一种新的H.pylori根除方案-10 d序贯疗法显示能够获得很高H.pylori根除率。许多研究表明,相比标准三联疗法,10 d序贯疗法具有更好的根除率[3,4]。 但序贯疗法在我国尚没有统一的方案,观察例数亦少,处于一种经验性治疗状态。本研究应用序贯疗法治疗幽门螺旋杆菌感染患者,并观察疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 所有病例均为2008年8月至2009年7月因上腹不适、上腹痛等上胃肠道症状于我院行胃镜检查的患者,尿素酶试验阳性确诊为H.pylori阳性,均有根除H.pylori的指征。剔除标准:①过去4周内曾应用过抗生素、铋剂或非甾体抗炎药;②有胃手术史;③有严重系统性疾病,如肝硬化或肾功能衰竭;④对序贯疗法中任一抗生素过敏;⑤妊娠;⑥年龄

1.2 治疗方法 随机进行分两组,观察组52例应用序贯疗法进行治疗,对照组60例应用由耐信、阿莫西林、克拉霉素组成的标准一线方案来根治H.pylori。

治疗方案介绍:序贯治疗方案(观察组): 耐信+阿莫西林5 d、之后耐信+克拉霉素、替硝唑 5 d。共10 d;

一线治疗方案(对照组):耐信+阿莫西林、克拉霉素、服药10 d;各种药物的剂量:耐信20 mg 2次/d,阿莫西林1.0 2次/d,克拉霉素0.5 2次/d,替硝唑0.5 2次/d。

1.3 疗效判断 治疗停药4周后行14C尿素呼气试验检测来判断治疗结果。血14C尿素呼气试验所需要的试剂和卡式幽门螺旋杆菌检测仪由安徽养和医疗器械厂提供。

1.4 统计学处理 所得数据用χ2检验行统计分析。

2 结果

2.1 根治成功率观察 观察组52例患者中49例H.pylori根治成功,成功率为94.2%。 对照组60例患者中47例根治成功,13例根治失败,成功率为78.3%。两组患者之间根治成功率有显著性差异,P

2.2 副作用发生情况 在治疗过程中,观察组有6例出现恶心、纳差,症状轻微,可忍受,发生率为11.5%,6例均坚持服药至治疗结束,停药后症状消失。对照组亦有11例发生恶心、口苦、纳差,副作用发生率为18.3%,1例退出,余坚持服药,治疗结束后停药,症状消失。副作用发生率无显著差异P>0.05。

2.3 治疗方案费用的比较(见表3)。

耐信40 mg/片:18.14元/片,替硝唑(丽珠快服净为例):1.25元/片;阿莫西林0.25 mg/片:0.57元/片,克拉霉素0.25/片:2.88元/片;上述价格比较可以看出,我们选用的序贯疗法方案与一线、二线治疗方案相比,并没有增加患者的经济负担。

3 结论

序贯疗法可作为根除H.pylori一线疗法的方案之一,根除率高,耐受性好,疗效优于三联疗法,亦不会增加患者的经济负担。

4 讨论

随着根治H.pylori标准化治疗的推广和抗菌素的广泛使用,H.pylori的耐药率势必逐年增长,H.pylori根治失败的几率亦随之增高。有报道[5]认为国际三联标准治疗方案H.pylori的根治率已经降低至67.2%。在根除细菌的治疗过程中,由于细菌变异、耐药等因素均随时间的推移而变化,因此任何治疗方案,即使是国际标准治疗方案,其根除H.pylori的治疗效果也不能永久的一成不变。H.pylori根治失败的原因多种多样,主要是因为抗生素耐药、依从性差、疗程偏短、药物相关性副作用、胃内细菌负荷量、cagA基因以及吸烟史等因素 。但细菌耐药仍然是最主要的原因,最新欧洲指南建议当克拉霉素耐药流行超过15%~20%时,应用14 d疗程的三联方案或者10~14 d四联方案[6]。因此如何应用抗菌素是根治H.pylori成功的关键。

许多研究都已表明10 d序贯疗法能够获得比7 d或10 d三联疗法更高的H.pylori根除率。然而具体机制不甚明了,单用阿莫西林能够获得50%的H.pylori根除率,并能减少患者胃内细菌的负荷量。胃内细菌的负荷量减少在某种程度上提高了细菌对后续药物的敏感性[7]。另一方面,阿莫西林能够破坏细菌细胞壁,增加大环内酯类药物的进入,从而增加药物的疗效。因此,前半个疗程的阿莫西林能够预防随后应用克拉霉素的耐药。另外高的H.pylori根除率也有可能是应用了替硝唑,替硝唑与甲硝唑相似,但具有更长的作用时间。还有由于目前广泛使用的PPI制剂如兰索拉唑、奥美拉唑等的代谢均受CYP2C19基因多样性的影响,快代谢患者可能服药后胃内pH值不能达到根治H.pylori的要求而导致治疗失败。而耐信不存在快慢代谢的问题,抑制胃酸的效果明显提高,从理论上讲可以避免因CYP2C19基因多样性而导致的H.pylori根治失败。

本研究结果表明,10 d序贯疗法较10 d标准三联疗法的H.pylori根除率提高了15.9%,两者之间的副作用发生率也相似。而且从经济学方面考虑,10 d序贯疗法也低于10 d标准,不会增加患者的经济负担,根据最新意大利H.pylori指南,10 d序贯疗法被给予了标准7~14 d三联疗法同等地位,作为了一线治疗方案。虽然10 d序贯疗法的前景很好,但是其疗效还有待进一步评估。一方面所有这些研究均来自意大利,在我们认可该方案之前,我们仍需得到我国人群中的数据。坦率的讲,我们的临床观察仍处于初步尝试阶段,存在样本例数少、试验设计不够严格等诸多问题,但是这毕竟为进一步的研究工作奠定了基础。

参考文献

[1] ShallcrossTM,Rathbone BJ,Wyatt JI,et al.Helicobacter pylori associated chronic gastritis and peptic ulceration in patients taking non-steroidal anti-inflammatory drugs.Aliment Pharmacol Ther,1990,4(5):515-522.

[2] Ford A,Moayyedi P.How can the current strategies forHelicobacterpylori eradication therapy be improved. Can JGastroentero,l 2003,(SupplB):36B-40B.

[3] Vaira D,ZulloA,VakilN,et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy forHelicobacter pylori eradication:a randomized trial.Ann InternMed,2007,146(8):556-563.

[4] LerroP,KuvidiM,BaldiM,et al. A 10-day sequential therapy:New option forHelicobacter pylori eradication in children.Dig Liver Dis,2006,38(10):A104-A105.

[5] Cheon JH,Kim N,Lee DH,et al.Trial of moxifloxacin_containing triple therapy after initial and second-line treatment failures for helicobacter pylori infection.Korean J Gastroenterol,2005,45(2):111-117.

[6] Malfertheiner P,Megraud F,O’Morain C,et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the Maastricht III Consensus Report.Gut,2007,56(6):772-781.

[7] MurakamiK,Fujioka T,Okimoto T,et al. Drug combinations with amoxicillin reduce selection of clarithromycin resistance during Helicobacter pylori eradication therapy.Int JAntimicrobAgents,2002,19(1):67-70.