64例内部硬膜下血肿的CT和MRI表现

[摘要] 目的：分析颅脑内部硬膜下血肿的CT和MRI表现，提高诊断准确率。方法：回顾性分析64例经临床证实的内部硬膜下血肿的CT和MRI表现。结果：①64例内部硬膜下血肿可分为2类，大脑镰旁23例，小脑幕区41例；②CT表现：大脑镰旁硬膜下血肿多为单侧，内表面与大脑镰相贴、外表面呈弧形或波浪状高密度影；小脑幕区硬膜下血肿可位于幕上、幕切迹及幕下，形态多样。血肿边界清楚，不进入邻近脑沟和脑池；③MRI表现：一般各系列均呈高信号，FLAIR显示最清晰，以T1WI高信号为特征；横断面形态与CT类似，冠状面显示血肿范围更清楚。结论：内部硬膜下血肿CT和MRI表现有特征性；MRI显示血肿形态及分布较CT更优越；亚急性期以后复查时可行MRI以免漏诊。

[关键词] 硬膜下血肿；内部；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

[中图分类号] R455 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-084-03

The CT and MRI manifestations of internal subdural hematoma

ZHANG Jianzeng, YANG Yingxin

Department of Radiology, General Hospital of Anyang Iron & Steel Group, He'nan Province, Anyang 455004, China

[Abstract] Objective: To analyze the CT and MRI manifestations of internal subdural hematoma (ISDH) and to improve the accuracy of the diagnosis. Methods: The CT and MRI characteristics of the 64 cases with clinically confirmed ISDH were reviewed. Results: ①The 64 cases could be divided into 2 types, 23 cases were about the falx cerebri and 41 Cases were about the cerebellar tentorium. ②On CT imaging, ISDH beside the cerebral falx were mostly unilateral high density with interior surface sticking to the falx and arc or wave exterior, and that about the cerebellar tentorium might be supratentorial, subtentorial or at incisuratentori with various form. All ISDH had clear borders and didn't extend to the near sulus or cisterna. ③On MRI imaging commonly, all ISDH were high signal in every series images. They were the most clearly appeared in FLAIR, and their high signal in T1WI were characteristic. ISDH had the similar form with CT in axial images, while the extents were showed more clearly in coronal ones. Conclusion: There are characteristics of ISDH on CT and MRI imaging. MRI is superior to CT on displaying the form and distribution of ISDH. After the subacute phase, MRI should be used in reexamining for not missing diagnosis.

[Key words] Subdural hematoma; Internal; Tomography; X-ray computed; Magnetic resonance imaging

颅内硬膜下血肿（SDH）作为颅脑外伤中的常见病，其CT表现―颅板下“新月征”已为大家所熟知。但这只是较多见的颅内外周部位硬膜下血肿的表现。发生于颅脑深部如大脑镰旁、小脑幕区的硬膜下血肿（笔者建议称之为内部硬膜下血肿，ISDH）相对少见，近年相关报道始多[1-2]。但由于认识不足，ISDH仍常被遗漏或误诊为蛛网膜下腔出血。笔者收集64例ISDH病例，分析其CT和MRI表现以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集ISDH患者共64例，其中，男48例，女16例；年龄1 d~84岁，中位年龄55岁，平均56.4岁。有外伤史者47例，新生儿产伤、窒息史10例，无明显外伤史4例，“血液病”史3例。由于多合并其他颅脑损伤及全身外伤，临床表现各异，一般神经系统症状主要有头痛、呕吐等颅内压增高症状以及头晕、意识障碍等；“血液病”患者合并脑内、皮下及其他脏器多发出血。

1.2 检查设备及方法

西门子公司SOMATOM Balance螺旋CT；日立公司AIRIS-Ⅱ 0.35 T磁共振。全部患者行CT检查，部分行MRI复查。外伤或发病后30 min~6 d行CT检查，1 d~4周复查CT和（或）MRI。CT扫描：常规横断面Sequence，层厚5~10 mm，连续扫描。MRI扫描：常规横断面FLAIR、T2WI、T1WI，层厚7 mm，间隔1 mm；必要时加做冠状面FLAIR和（或）T1WI，层厚5~7 mm，间隔1 mm。

2 结果

2.1 血肿发生率

本组患者为检索本院2008年11月1日~2011年1月10日PACS数据库所得，共有硬膜下血肿354例，若仅据此推算ISDH发生率为18%（64/354）。

2.2 血肿部位

ISDH按部位分为大脑镰旁和小脑幕区2类。大脑镰旁23例，其中颅板下硬膜下血肿向内延续14例，大脑镰旁局部9例；小脑幕区41例，其中大脑镰与小脑幕交界部30例，单纯局限性幕上4例，幕切迹5例，幕下2例。大部分患者为多部位并存，为方便描述以血肿较多部位为主进行分类。

2.3 血肿CT和MRI表现

大脑镰旁硬膜下血肿（图1：a-d）多为单侧，急性期CT可见其内表面与大脑镰相贴，外表面呈弧形或波浪状[3]，边界清楚；较小血肿或较薄部似呈大脑镰增厚样且密度增高；也可呈局限性梭形、前后尖端相对三角形[4]、绳索状高密度影[5]；合并同侧硬膜下积液时表现为高低密度“液-液平”[6]。小脑幕区硬膜下血肿（图2~6）可位于幕上、幕切迹及幕下各部，可局限于单侧或双侧；CT横断面依范围大小可呈片状、圆环形、弧形、对称或不对称的“八”字形高密度影；位于幕上与大脑镰交界部呈“Y”或“V”形，同时小脑幕密度增高；位于小脑幕切迹部、单侧幕上或幕下时可呈局限性片状高密度影，边界较清楚；有时较难判断位于幕上或幕下（图6）。MRI一般各系列均呈高信号，FLAIR系列显示最清晰，而以T1WI高信号为特征。横断面形态与CT类似，冠状位可更清晰地显示血肿范围，尤其是硬膜下腔转折部位的相互延续，如前颅窝及额顶部颅板下与大脑镰间、大脑镰与小脑幕间、小脑幕上下周边部等（图1、4）。各部血肿均不弥散进入邻近脑沟和脑池为其特点，如大小脑邻近脑沟及脑干包围池、小脑上蚓池除局部受压外余部密度正常。

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图1 大脑镰旁硬膜下血肿

（a-b：CT横断面；c：MRI横断面FLAIR；d：MRI冠状面T1WI）

图2 幕上硬膜下血肿

图3 幕下硬膜下血肿

2.4 血肿密度及信号演变

同一般硬膜下血肿吸收过程。CT早期密度较高，以后逐渐变低。MRI各系列高信号影复查可较长时期存在。

3 讨论

如众所知，颅内硬膜下腔为硬脑膜和蛛网膜之间潜在的腔隙，硬膜下血肿即为桥静脉破裂出血后积存在该腔内形成的血肿。硬脑膜是双层膜，内层在不同部位向内皱褶，伸入两大脑半球纵裂间为大脑镰，延至后部大脑与小脑间即小脑幕。因蛛网膜与内层硬膜相衬，硬膜下腔也于各处相应存在。硬膜下血肿一般分为幕上和幕下两型[7]。笔者建议按其位置深浅增加一种分类方法，即外部和内部两种类型，外部硬膜下血肿为位于颅板下者，内部硬膜下血肿指位于大脑镰旁和小脑幕深部者。临床上以外部硬膜下血肿较常见，内部硬膜下血肿（ISDH）因相对少见而不被认识，常被遗漏或误诊[8]。本组早期患者均被误诊，后在本市学术会上交流亦未被认可。然收集病例渐多，本组统计发生率近1/5，可知并非很少见；也可能与笔者单位创伤科患者占优势有关。

有了相关的理论基础，根据特征性的CT或MRI表现，ISDH诊断并不困难。大脑镰旁硬膜下血肿急性期CT表现一般为单侧表面光整，而另一侧呈弧形或波浪状变，这是因为光整的一侧有坚硬的大脑镰限制，而对侧为薄而松弛的蛛网膜，同时脑沟回的形状一定程度上可对血肿表面塑形。相应地，由于血肿有占位效应，局部脑回受压，脑沟变窄，大脑镰也可向对侧稍移位。若额、顶、枕部颅板下存在硬膜下血肿可见其相延续。由于小脑幕呈穹隆状且密度较高，CT横断面又多与其平行，加之部分容积效应，局部硬膜下血肿较难显示，或较难判断位于幕上或幕下，有经验的医师可能只发现小脑幕密度增高；位于幕上时常能发现直窦旁或与大脑镰间有密度增高影；位于小脑幕切迹处时可呈局限性高密度影。各部血肿均不弥散进入邻近脑沟和脑池为特点。MRI由于颅板及大脑镰、小脑幕均呈低信号而血肿呈高信号，且可任意断面，可更清晰显示血肿位置和形态，或可发现CT隐蔽部位的病变。尤其是MRI冠状位可直观颅顶部或小脑幕区硬膜下血肿与大脑镰旁血肿的延续，而此类患者CT冠状位扫描常难以实现或图像难以观察。虽然MRI具有更多优越性，但外伤患者由于病情需要常先行CT，同时MRI超/急性期T1WI可能为等或低信号也不具特征性，因此早期检查以CT为主是正确的，亚急性期以后有复查必要时可行MRI以免漏诊。

ISDH主要需与蛛网膜下腔出血相鉴别。本组病例由于认识不足大多误诊为蛛网膜下腔出血，虽然部分患者在诊断时曾有疑问，或的确伴有蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血应进入脑沟、脑池或脑室内，形态弥散不固定，边缘不清，无明显占位效应；因脑脊液循环而消散较快，CT复查常于1 d~1周内消失（MRI可稍长时间）。ISDH边界清楚，不进入邻近脑沟和脑池；有占位效应；因硬膜下腔不具吸收能力而较长时期存在。

明确诊断利于临床确立治疗原则。特别对于幕下硬膜下血肿，文献[7]提示要高度重视，若出血量较大可进行性地出现幕下高颅压，需及时处理以防止脑疝形成。

总之，内部硬膜下血肿CT和MRI表现具有一定特征，鉴别不难，如果能考虑到，诊断可以明确。可疑颅内出血患者早期检查以CT为主；MRI显示内部硬膜下血肿具有更多优越性，亚急性期以后复查时可行MRI以免漏诊。

[参考文献]

[1]侯宗来,刘玉萍,张云霈.大脑镰及小脑幕旁硬膜下血肿CT诊断及鉴别诊断(附88例CT分析)[J].医学影像学杂志,2005,15(3):252-253.

[2]李吉臣,韩海林,鲁强,等.少见部位硬膜下血肿的CT表现[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(12):898-899.

[3]张绍伟,麦卫国,谢颖,等.特殊部位硬膜下血肿的CT、MRI诊断[J].中华现代影像学杂志,2006,3(4):320-322.

[4]桂振朝,夏铁力,薛江涛.少见部位硬膜下血肿45例CT诊断分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4476-4477.

[5]李保平,郭辉.大脑镰硬膜下血肿的CT诊断[J].实用医学影像杂志,2007,8(4):215-216.

[6]李剑兰,吕治森,陈勇华.大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的CT诊断[J].现代医用影像学,2007,16(2):75-76,65.

[7]庄向阳,赵明哲,王尚臣,等.小脑幕硬膜下血肿31例CT及临床分析[J].河北医药,2009,31(17):2273-2275.

[8]孙振刚.小脑幕大脑镰硬膜下血肿的CT诊断及误诊分析[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(9):1376-1376.

（收稿日期：2010-12-28）

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