不同置管途径行完全胃肠外营养临床比较与护理

【摘要】 目的 观察比较不同置管途径行完全胃肠外营养对患者病情的影响。方法 将患者108例分为腋静脉置管组(实验组)40例,颈内静脉置管组(对照组)68例。均采用美国ARROW中央静脉导管。结果 观察比较两组置管成功率、两组操作时间、两组并发症总发生率及感染率,经统计学处理,均具有显著性差异(P

【关键词】肠瘘患者;颈外静脉置管;腋静脉置管;胃肠外营养

肠瘘易导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭,且病程长,死亡率高,是外科治疗护理中的一大难题,中心静脉高营养应用后的确提高了肠瘘的自然愈合率[1]。但传统的颈内静脉置管,有穿刺困难,成功率低,易造成气胸、水胸、动脉和神经损伤及限制颈部活动等并发症的缺点。自2008年1月~12月,我们采用腋静脉置管对肠瘘患者行完全胃肠外营养(TPN),收到了良好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经腋静脉置管40例,男31例,女9例,年龄17~59岁,平均38岁,留置导管时间28~120 d。行颈内静脉置管68例,男39例,女29例,年龄18~60岁,平均39.5岁,留置导管时间3~70 d;以上经腋静脉置管组为实验组,后者为对照组。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 美国ARROW中央静脉导管一副(16G,20 cm、导丝直径0.032英寸),静脉切开包,无菌手套,1%利多卡因,肝素帽,3M透明敷料、碘酒、乙醇液体及输液装置。

1.2.2 腋静脉穿刺法 皮肤进针点为锁骨内2/3与外1/3交点下方4~5 cm处,向胸锁乳突肌下端外侧缘方向。与皮肤成角30~40°之间任意角度可穿入腋静脉,穿刺时先用1%普鲁卡因或利多卡因局麻,穿刺针接注射器,注射器需保持负压,缓慢进针3~6 cm,见暗红色回血,即穿刺成功。穿刺成功后,送入钢丝20~25 cm,拔出穿刺针沿钢丝送入深静脉,留置管全长即20 cm,退出钢丝,连接液体,缝针固定。穿刺技巧:穿刺时需缓慢进针、退针,注射器时刻保持负压,以便及时发现回血,送钢丝时术者左手固定穿刺针,以免针头滑出血管外,送入钢丝,遇阻力时应缩小穿刺针与皮肤夹角后再进,送留置导管遇阻力时退出,沿钢丝送入皮下扩张器扩张皮下后重插。

1.2.3 颈内静脉穿刺法 患者去枕仰卧,头部转向左侧,床脚抬高。于右胸锁乳突肌胸骨支与锁骨支及锁骨围成的三角形顶点作穿刺,常规消毒皮肤,1%普鲁卡因或利多卡因局麻,穿刺针与体表呈45°角,针头向下,向后,稍向外,从胸锁乳突肌锁骨支内侧缘,颈总动脉搏动处稍外侧迸针,进入颈内静脉后插入导线,退出穿刺针,再送入颈内静脉导管。

2 结果

2.1 两组置管成功率与操作时间比较见表1。

表1

两组一次置管成功率与操作时间比较

组别n成功例数成功率χ2P值操作时间(min)t值P值

实验组4038954.168

对照组685580.918.48±5.06

表1示:实验组一次置管成功率为95%,对照组一次置管成功率为80.9%,经统计学处理,两组一次置管成功率有显著差异(P

2.2 两种置管途径并发症发生率和两种途径感染率以及两组导管留置时间比较见表2。

表2

两种置管途径并发症发生率和两种置管途径感染率以及两组导管留置时间比较

组别并发症例数发生率(%)χ2P值感染例数成功率(%)χ2P值置管时间(d)t值P值

实验组(n=40)410.04.208

对照组(n=68)5126.3142035.7±11.2

表2示:实验组并发症总发生率为10%,对照组并发症总发生率为26.3%,经统计学处理,两组并发症的发生率具有显著性差异(P

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.165

作者单位:454002河南省焦作市人民医院外科

于腋静脉置管组。

3 讨论

肠瘘是外科的一种严重并发症,由于瘘口大量肠液溢出,丢失了大量的水和电解质,且因感染处于高分解代谢状态,患者常伴有消瘦、贫血和低蛋白血症。完全胃肠外营养是从静脉途径供给患者所需的全部营养素供应患者所需的全部营养,使机体很快由分解代谢转入合成代谢,体重和血浆蛋白等方面均有明显增加。

TPN使整个消化道处于休息状态,消除肠吸收后的营养物质对胰腺的直接作用,使胰液的分泌量降低40.6%~50%,胃肠液的分泌量减少50%~70%[3],故从瘘口流出的肠液量明显减少,大大减轻了患者的痛苦和护理工作量,促进瘘口愈合。

从表1、表2可以看出,腋静脉置管明显优于传统的颈内静脉置管。传统的颈内静脉置管法由于穿刺时头部转动大,造成患者不适,置管后也限制了患者的活动度,且进针角度不易掌握,置管成功率低,而腋静脉解剖位置相对固定,容易穿刺,不必持续输液患者,上好肝素锁可自由活动,患者乐于接受,并积极配合。再加上颈内静脉置管穿刺点距胸膜顶较近,易造成气胸、水胸;因颈静脉与颈总动脉在颈内动脉鞘内,穿刺偏内容易误伤动脉,因颈内静脉的走行与交感干神经走行相同,穿刺过深,穿透颈内静脉壁时,可将交感干神经的颈上神经或节后纤维损伤,出现Homer综合征,损伤喉神经,出现声音嘶哑,而腋静脉距胸膜较远,穿刺时比较安全,不易造成气胸,不易损伤神经;若损伤腋动脉时,因无骨性组织遮挡,容易压迫止血,特别适用于血管脆性大的老年人[4]。颈内静脉一次置管成功率低,多次穿刺增加了感染的机会;颈部容易污染,且清洁、换药不便。而腋静脉解剖位置暴露,一次置管成功率高,护理、换药方便,感染率明显低于对照组。由于实验组易固定,并发症少,感染率低,导管留置时间明显高于对照组。

4 护理

心理护理:向患者做好解释工作,告知患者应用TPN的原因、必要性、应用方法、可能出现的不适及需要配合的事项,取得患者的充分配合。指导患者,出现哪些情况需要及时通知医护人员。

营养液的配置:先将电解质、维生素配置在水溶性的液体中,再将脂溶性维生素以及药物配置在脂肪乳剂内,依次将水溶性液体、脂溶性液体配置入3 L袋内,并摇匀混合,排出袋内气体,用调节夹及无菌纱布封闭入口,24 h内输完。如室温过高,应将脂肪乳单独输入,以免变质,同时应避免将电解质直接加入脂肪乳剂内,防治发生沉淀[5]。

导管护理:严格无菌操作程序,输液管道应每日更换,导管处敷料每日或隔日更换1次,如有外渗、出血或出血过多等,随时更换。每次换药时必须用络合碘与乙醇组合消毒穿刺点、管道及周围皮肤,直径要超过3 cm。置管时间可根据具体情况确定,最长3个月,疑有感染发生时应及时拔管,并剪下导管尖端1~2 cm送做细菌培养。

输入TPN时的护理:必须确保静脉插管的位置在静脉内,输注速度应按医嘱要求匀速进行。该管道只能用来输入TPN液,不可用于其他输液、输血、抽血等用途,输注过程中应勤于观察。应用输液泵时,要注意严格的操作规程。

TPN患者的病情观察:观察患者的生命体征,临床表现和及时检测血糖、电解质、氮平衡等指标情况,警惕高血糖或低血糖的发生。患者出现尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛、嗜睡等不适情况,可能是滴速太快所致。出现高糖性脱水如不及时纠正可导致昏迷,甚至死亡。如患者面色潮红,呼吸深快,重者呈淡漠、嗜睡等神志改变,可能是出现了代谢性酸中毒。因此.在输液过程中应该经常询问患者的情况,倾听患者的主诉,及早发现,及早处理。

预防并发症的护理:各种并发症具有一定的危险性。使用TPN治疗应严格掌握适应证,准确评估患者机体状况。医护相互配合,及时沟通。根据病情的变化,确定个体化的治疗方案和TPN配方。从营养液的配制、储存到插管及输注的全过程,都必须严格、认真执行无菌技术操作。密切观察输液过程的变化,准确掌握各种检验数据,保证TPN的效果。另外由于患者长时间不能进食,长期卧床,抵抗力比较低,应该做好基础护理,如口腔护理、定时翻身拍背等护理措施,预防口腔、肺、泌尿系及皮肤等并发症的发生。

停止TPN的护理:患者能够通过其他非肠外营养途径摄取足够的营养时,TPN护理方可停止。护理人员要准确记录患者的饮食量,并请营养师会诊,提供合理的饮食方案。

参考文献

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1992:38.

[2] 黎介寿.临床肠内营养支持.人民军医出版社,1993:245.

[3] PRLing危重病人的营养支持.高血糖与感染.中国实用外科杂志,2003,6:379.

[4] 陈希莲,王彩霞.颈髓外伤患者的康复护理.齐鲁护理杂志,2004,10(8):575 576.