高龄老年病人的腰硬联合麻醉

【摘要】人口老龄化是二十一世纪全球面临的难题。在老龄化社会里，高龄老年人是一个普遍受到观注的群体。高龄老年病人的麻醉倍受观注。本文从高龄老年人的生理特点、椎管内解剖特点、高龄老年病人CSEA技术、适应症和禁忌症、并发症等几方面的应用作以综述。为高龄老年病人的腰硬联合麻醉在临床上的应用提供理论上的依据。

【关键词】高龄老年病人腰硬联合麻醉

Age in lumbar epidural anesthesia patients

Han Le qiang

People's Hospital of Penglai, Shandong penglai265600

【Abstract】population aging is the twenty-first century challenges facing the world. In an aging society, the elderly by the elderly is a common concept note of the group. Age in view of the patient's anesthesia much attention. In this paper, the physiological characteristics of old age, the anatomical characteristics of spinal canal, senior citizens, elderly patients CSEA technique, indications and contraindications, complications, disease and other aspects of the application for the review. As age in the patient's lumbar epidural anesthesia in clinical applications on the basis of theory.

【Key words】Old elderly patients epiduralanestahesia

1937年,Soresi等[1]第一次提出腰硬联合麻醉(CSEA),并由Coates等[2]于1982年用一点法实施于临床。由于腰硬联合穿刺器械的改进和腰硬联合穿刺技术的提高,CSEA获得了越来越广泛的临床应用。随着人口老龄化进程加快,手术中高龄患者所占比例越来越大，达30%左右，老年患者心肺功能减退,麻醉及手术刺激易加重其功能障碍。而CSEA凭其安全,有效,并发症少的优势日益受到重视。本文就CSEA在此方面的应用作以综述。

1高龄老年人的概念

人口老龄化是二十一世纪全球面临的难题。所谓人口老龄化是指老年人口在总人口中的比例逐渐上升的过程。年龄是对生命周期计算的客观指标，包括时序年龄和生物学年龄。在法律学上通常用一个相对固定的年龄来区分老年和非老年，联合国的文件规定60岁以上为老年人，我国也以60岁以上为老年，国外多以65岁以上为老年。WHO划分标准规定：45―59岁为中年，60―74岁为较老年，75―89岁为老年，90岁以上为长寿老年。按国际通行的标准，当60岁以上的老年人口或65岁以上的老年人口占总人口中的比例超过10%或7%，即可看作是进入了老年化时期。人口老龄化是一种世界性趋势。美、德、法、英、日等发达国家早已跨入老龄社会，根据第五次全国人口普查结果，中国65岁以上人口占总人口6.96%，已进人老龄化社会。在老龄化社会里，高龄老年人是一个普遍到受观注的群体。《临床麻醉学》一书上以70岁以上称为“高龄”[3]。较统一的看法是80岁以上老人为高龄老人。我国80岁及以上高龄老年人口以每年5．4％的速度增长，到2040年将增加到7400多万人。高龄老人由于机体组织和脏器功能退变，贮备和代偿能力减退，麻醉手术中风险倍增。因此，在老年医学中专门以80岁以上的病人为重点研究对象[4]。

2高龄老年人的生理特点

神经系统:高龄引起的中枢系统的退行性变在于大脑萎缩,重量下降,容积缩小,脑沟加深,脑回变窄,脑室扩大,尤以颞额叶为著;神经细胞数减少,轴突减少,受体减少,与相邻的神经元联系减少。自主神经的兴奋性降低,对儿茶酚的反应减弱及ß-肾上腺素能兴奋被阻滞;有髓纤维脱髓,变性使神经冲动传递减少,时间延长;脑血流不随神经活动增加而增加,对高碳酸血症的反应减弱或消失,对低氧的反应性也降低,对保护性喉反射也显著迟钝，自主神经反射在维持机体内稳态中所起的作用相对较小。

呼吸系统:高龄所引起的呼吸系统的改变是使肺的通气,换气功能下降,使残气量,呼气排出时间和通气阻力有所增加,肺活量降低,闭合气量和死腔量增加,造成通气/血流比例不匹配。

心血管系统:高龄所引起的心血管系统改变在于：(1)心排量降低,心率减慢,血压升高；(2)静止状态下左心射血分数(EF)变化不大,运动状态下则明显降低；(3)左心肥厚,左室舒张压增加,影响冠脉血流；(4)血管弹性减退,易出现高血压或低血压，大动脉弹性减退,脉压差增加,小动脉硬化,外周阻力增加,舒张压增加。

另外高龄尚可引起肝肾功降低，影响的代谢。同时高龄对糖的耐量降低，易并存糖尿病等。

3高龄老年病人常见的合并疾病

神经系统:脑血栓、脑血管病、老年性痴呆; 呼吸系统:COPD 肺心病、肺部感染等;心血管系统:高血压、冠心病、心律失常等。

4高龄老年人的椎管内解剖特点

4.1高龄老年人由于组织的退行性变,棘间韧带,黄韧带常纤维化钙化,椎体肥大,椎间隙可因骨质增生而不清,穿刺常困难,硬膜刺破率高。

4.2硬膜外间隙静脉丛血管硬化充血,穿刺时易出血,形成硬膜外血肿。

4.3硬膜外腔狭窄,椎间孔闭锁,硬膜外腔绒毛样增生,硬膜外有效空间减少,脊椎短,若硬膜外腔给药,阻滞平面广。

4.4若行硬膜外阻滞时,阻滞起效时间和阻滞强度随年龄增大而增加,用药量随年龄增大而减少,追加药物间隔长，追加量少。

5高龄老年病人CSEA技术

早期研究认为高龄老年人腰麻阻滞平面难于控制,老年人心血管调节能力差,易发生严重的血压波动,故腰麻较少应用于高龄老年病人。研究证明,完善的麻醉是病人术中生命安全的保障。CSEA可充分发挥腰麻与硬膜外麻醉各自的优点,具有起效快、效果确切、镇痛完善;对循环及呼吸影响轻微;麻醉平面易于控制;并发症少;手术时间不受限制;便于术后止痛等优点，适用于高龄老年病人下腹及下肢手术中应用。

高龄老年病人机体组织和脏器功能退行性变,贮备能力和代偿功能减退。常伴有神经系统,呼吸系统,心血管系统及内分泌系统等各种合并疾病，术前做好麻醉前访视与麻醉前准备工作将是麻醉成功的关键。麻醉前应做好各种并存发疾病的诊断与处理。老年病人合并心血管疾病占50%,所以术前应控制高血压,改善冠心病病人的心肌缺血,控制心律失常,改善心脏瓣膜病人的心功能,控制心衰,同时还应改善全身状况，维持内环境稳定,纠正水、电解质及酸碱平衡失调;贫血、低蛋白血症及低血容量等。

麻醉监测:高龄老年病人应常规监测血压、脉搏、呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度，对于出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管测压。

根据老年人手术部位的不同,穿刺点可选择L2-3 L3-4L4-5S5以下手术,穿刺点选L2-3较好。L3-4以下可能脑脊液流出困难或置入硬外导管困难。由于老年病人腰椎退行性变,韧带钙化或脊椎畸形,或棘突间隙不清楚,也可以选择旁入穿刺法。实际临床报道[5]70岁以上高龄病人硬外穿刺成功率可达97.7%，且大部分均可经直入法穿刺成功，仅8%需要改旁侧位穿刺，穿刺失败率也仅为2%，所以高龄老年病人采用椎管内麻醉并非想像的那样困难。CSEA采用的是针内针技术,先行硬膜外穿刺,再行腰麻穿刺,最后退出腰麻针,置于硬膜外导管,所以要求具体操作者要技术熟练准确,否则极易导致腰麻失败或麻醉阻滞不全。

在腰硬联合麻醉中,蛛网膜下隙阻滞常用的局麻药物有:普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因，可以根据麻醉者的习惯或经验配成轻比重、等比重、重比重液使用。由于重比重液的麻醉作用可靠,作用时间长,麻醉范围易于调整,因此,目前多采用布比卡因或罗哌卡因重比重液。布比卡因常用剂量为8―12mg，最多不超过20mg。一般用0.5%--0.75%的浓度，用10%葡萄糖配成重比重液。可以维持2―2.5小时。布比卡因诱导时间需5―10min，麻醉平面调节不可操之过急，以免平面过高。罗哌卡因用量与布比卡相似，多采用0.75%罗哌卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液使用,罗哌卡因常用剂量为10―15mg。由于罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，具有中枢神经系统（CNS）和心血管系统低毒性，作用时间长的特点[6] ，所以更易被人们所采用。蛛网膜下腔阻滞作用即将消退，但手术仍不能结束时，可以经硬膜外导管注入利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、利多卡因与布比卡因或罗哌卡因的对半混合液。手术结束后也可通过硬膜外导管行病人硬膜外自控镇痛（PCEA）。腰麻用药的量是腰硬联合麻醉安全和效果好坏的关键。严格的术前评估和准备，适量的蛛网膜下腔给药，适时的硬膜外腔补充给药是老年人腰硬联合麻醉成功的关键。

6适应症和禁忌症

腰硬联合麻醉适用于腹部及以下部位的手术，尤其适合于有呼吸系统疾病、神经肌肉疾患和心脑血管疾患的高龄老年人。和硬膜外麻醉一样，禁用于凝血功能障碍、穿刺部位及（或）全身感染、脊髓神经病变、低血容量、局麻药过敏及外伤等。

7并发症

7.1头痛头痛是脊麻后最常见的并发症之一。其主要原因系脑脊液经穿刺孔漏出引起,头痛可持续数天或数周。发生率为0.82―2.3%。腰硬联合麻醉采用的是针内针技术,腰穿针采用的是笔尖式25G―26G穿刺针,通过硬脊膜是分开而不是切断纤维,从而使穿刺孔快速愈合,有效地防止脑脊液外渗,减少术后头痛的发生。其术后头后头痛的发生率为1%[7]。腰麻后头痛发生率还与多种因素有关,如:年龄、性别、精神因素操作等。处理:平卧休息、输液增加脑脊液的生成、硬膜外自体血填充，硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等，对症处理治疗。

7.2异常广泛阻滞与全脊麻在腰硬联合麻醉中,单纯蛛网膜下腔给药,只要控制好药的比重和剂量,不会出现异常广泛阻滞。但是为了改善麻醉效果或延长麻醉时间,行硬膜外腔给药时要注意异常广泛阻滞的发生。其原因为:老年人硬膜外间隙变窄,局麻药液易向头侧扩散每节段所需药量减少;老年人蛛网膜绒毛显著增大,硬膜通透性增高,硬膜外间隙局麻药有可能弥散到蛛网膜下隙，硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔;所以硬膜外给药要谨慎,先从试验量给起，宁少勿多。

7.3全脊麻 腰硬联合麻醉是利用腰麻和硬膜外阻滞麻醉的特点。全脊麻也只能来源于硬膜外阻滞麻醉,它是将超过脊麻数倍的局麻药注入蛛网膜下腔,而产生的异常广泛的阻滞。传统的教课书上认为，硬膜外阻滞时,全脊麻的好发率平均为0.24%(0.12%―0.57%)。其临床表现为全部脊神经支配区痛觉消失,低血压,意识丧失及呼吸停止，若不及时处理可能发生心脏停搏。引起全脊麻的主要原因有:(1)硬膜外导管经腰麻穿孔误入蛛网膜下腔;(2)硬膜外穿刺时穿破硬脊膜而没有被发现,当硬膜注药时,局麻药漏渗到蛛网膜下腔.(3)使用过硬顶端封闭的硬膜外导管,导管刺破硬膜后,仅导管末端或一个侧孔进入蛛网膜下腔,回抽试验无脑脊液,注药后出现全脊麻。处理:全脊麻时病情紧急,首要措施是维持呼吸与循环功能稳定,如病人神志消失,可行面罩加压给氧;气管插管机械通气,同时加速输液,必要时静脉滴入血管收缩药升高血压。防止全脊麻的发生应重预防,首先要预防硬膜外穿时穿破硬脊膜,其次应强调在行硬膜外腔给药时要先注入试验量,同时要密切监测麻醉平面的动态变化和仔细观测生命体征和血流动力学变化,一旦发生全脊麻要立即进行抢救。

7.4循环与呼吸系统并发症主要临床表现为:血压下降、心率缓慢、呼吸抑制和恶心、呕吐等。主要原因是麻醉平面过高,交感神经广泛阻滞,尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人会出现严重的呼吸抑制和呼吸停止。处理:对症处理,面罩给氧,加速输液,合理使用升压药维持循环稳定，麻醉前合理的输入胶体液维持血容量的相对稳定是预防的关键。

7.5神经系统并发症腰硬联合麻醉的神经系统并发症主要来源于局麻药的组织毒性、麻醉操作时意外地带入有害物质于脑脊液中以及穿刺时的损伤。

7.5.1脑膜炎，腰硬联合麻醉后脑膜炎极少发生，发生率大约为1/20000分细菌性和无菌性（也称化学性脑膜炎或假性脑膜炎）脑膜炎。细菌性脑膜炎可能由于消毒不彻底，或穿刺针被污染所致，需要采取对症处理及抗生素治疗。无菌性脑膜炎多由于消毒液、金属屑等所致，为一种自限性疾病，通常在脊麻后3―4天发病，起病起急，临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、晕眩及呕吐。脑脊液检查白细胞增多，蛋白含量增加。本症重在预防，必要时对症处理。

7.5.2其它的神经并发症还有，脑神经受累、粘连性蛛网膜炎、马尾经综全征、脊髓炎等。

8小结

CSEA具有硬膜外阻滞和腰麻的双重优点，在高龄老年病人外科手术中占有重要地位。CSEA麻醉后并发症少，安全经济，较其它麻醉方法具有更明显的优势。成熟和完善医疗服务体系，为高龄老年患者的麻醉手术提供了安全上的保证，随着麻醉技术的发展和新药物的应用，高龄老年患者麻醉手术安全将会得到根本的保证。

参考文献

[1] Soresi AL. Episubdural anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1937;16:306-10.

[2] Coates MB. Combined Subarachnoid and epidural techniques[letter]. Anesthesia 1982;37:89-90.

[3]徐启明，李文硕，主编.临床麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社 2000，319.

[4]朱道明，等.80岁以上患者人工股骨头置换术的麻醉.临床麻醉学杂志 1993，9：163.

[5]徐启明，李文硕，主编.临床麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社 2000，323.

[6]W ildith JAW ,Brown DT ,PaulD ,et al Structure-activity rela-tion ship in differential nerve black at high and low frequency stimulationBr J Anesth ,1989.63:52.

[7]孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学 [M]北京：中医药科技出版社，2001：421-438.