《伤寒论》“急下存阴”法临证体会

东汉医学家张仲景所著《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药比较完备的医学经典专著,被后世推崇为“方书之祖”。《伤寒论》中397法，每法都有效地指导临床实践。我临床20余年对《伤寒论》中阳明急下三条，即252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”；253条“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”；254条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”，有了进一步认识，略述如下。

病例举隅

“急下”的意义有二，一是指应用峻烈的攻下药物；二是指病情危重，有可下之证需要紧急功下者。所谓“存阴”意在通过“急下”作用而能保存体内阴液。祖国医学当中的“阴液”相当于人体内一切含有营养物的体液如水分、电解质、消化液等。也就是说，在具备应该攻下的紧急病症时，只有应用峻下的药物使病人迅速地通导大便，排除积滞，荡涤实热，才可以保存阴液，致使病人转危为安。

对《伤寒论》中所提“急下存阴”之意，初始误认为“急下”就是峻烈的泄下作用，而峻烈的泄下可能进一步加剧病人的脱水和电解质的紊乱。但通过临床观察，“急下”非但没有加剧脱水与电解质紊乱，相反却达到了保存阴液，扭转病情的目的。现举临床病例说明之。

例1：患者，男，42岁。因患直肠癌入院，施行直肠癌根治术，术后5天无排气、排便，腹胀日益加重，口渴、胃纳不佳、舌苔黄干，脉弦滑数。全腹均有压痛及反跳痛，出现急性胃扩张及麻痹性肠梗阻征象。血压测不出。经胃肠减压，输液，静滴升压药物后，血压回升，但静滴稍减慢，血压即下降。用中药自胃管灌入，进行攻下，处方如下：生川军30g（后下），木香、枳壳、芒硝各10g，生甘遂面15g（分冲），同时针刺双侧内关、足三里、上下巨虚穴，又用新斯的明0.5mg,行右侧足三里封闭，经积极抢救，48小时后，1次经人工排出大便500ml及大量排气并排除蛔虫。以后血压稳定（减去升压药），尿量由800ml/增至2400ml/，口渴减轻，脱离险境，住院145天出院。生存一年零八个月。

病例2：患者，男性，39岁。患急性胰腺炎并急性麻痹性肠梗阻，中毒性休克入院。淀粉酶20.48温氏单位以上，血清淀粉酶256温氏单位，血压90/60毫米/汞柱，体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸急促48次/分，腹部高度膨胀，有弥漫性压痛，反跳痛，肌紧张以上腹部为明显，肠鸣声微弱，尿短赤，已数日无大便，舌苔薄黄腻，脉沉细数。脉证合参，属里证，热证、实证。入院禁食（不禁药）予补液，静脉滴注抗炎药等措施。并予大剂量中药汤剂紧急攻下，处方如下：

胡黄连12g、生军30g（后下）、芒硝15g、川扑30g、桃仁15g、枳壳9g、生甘遂面3g(分冲)。

上方24小时之内服药两剂（包括生甘遂面3g）；直到24小时之后，病人才大量排便800ml,直有五、六个小粪球。病人腹胀明显减轻，腹部柔软，呼吸改善，以后10小时内又连续排便4次，脉有力，88次/分，血压稳定在120/80mmHg之间，尿量由800ml/日增至1900ml/日,入院后一周体温、脉搏、血压均在正常范围，以后根据病情，酌用大柴胡汤等，随证加减调理。住院一个月痊愈，出院。半年后随访，情况良好。

以上两病，虽病因不同，但均具有4~5天不大便，腹部胀满，压痛，不能进食，肠鸣音减弱或消失等中焦闭塞，腑气不通的征象，有应下之症。同时具有口渴、尿少短赤，苔黄舌燥、脉沉细数，血压下降或测不出等热盛阴伤已极的证候，符合《伤寒论》阳明急下三条条件，用之，结果当病人大量排气排便后，收到如下效果:

第一,病人的血压很快回升到正常水平，而且保持平稳，并可撤除升压药和停止输液;

第二,病人的每日尿量不是减少而较“急下”前增加1~2倍;

第三,脉率渐趋平稳，由沉细变有力;

第四，口渴反而明显减轻，食欲逐渐恢复。

讨 论

以上现象可证明“急下”之后，确实达到了“存阴”的目的。“急下”之所以能够“存阴”，我个人体会主要通过以下途径实现的：

（1）麻痹性肠梗阻，本有肠腔内积液，积气与毒素的存在，是病理性有害物质，而“急下”的结果排除了肠腔的有害物质，从根本是扭转了病情恶化趋向。

（2）在肠腔内有燥结，腑气不通时，肠腔内压力增高，压迫肠壁产生血循障碍，血液迟缓，组织液渗出，有效循环量减少休克加重。攻下之后，肠管内压下降，肠管内下降，肠管血循得以改善，肠道功能逐渐恢复，组织液回收，有效循环量增加。所以病人表现血压平稳，脉压增宽，脉搏有力，尿量增加，休克趋向恢复。

（3）由于肠管血循改善，休克恢复，水、电解质失衡得以纠正，消化腺的分泌亦趋向正常，因此病人口渴减轻，食欲增加。

（4）由于有害物质迅速由肠内排除和肠管血运改善，给腹腔内感染的消除造成有力条件，因此腹膜炎的征象继泻下作用之后也迅速好转。以上这些条件改善的结果，反过来为“存阴”创造了条件。“急下”和“存阴”本是一对相互矛盾的概念，在一般情况下，“急下”可能伤阴，不能“存阴”。在一定的，必要的条件下，矛盾着的东西可以转化为同一性的东西，这个一定的、必要的条件就是“应下之证”，即内有燥结，腑气不通等，和“症候伤阴已极”即口大渴，尿短赤、舌质红、苔黄干燥、脉细数、血压下降等。在这个条件下用“急下”之法去除病因，就可以达到“存阴”之目的。

“急下存阴法”是医圣张仲景为我们后辈留下治疗急腹症有效方法之一，不可忽视。阳明腑实重证，发则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，或目中不了了，睛不和；或阳明病，发热汗多；或发汗不解，腹满痛，则是阳热偏亢，阴液潜消，亦主急用大承气汤，是变峻下热实法而为急下存阴法。凡此可知下法使用，一般固当持审慎态度，但亦知有急下一法，当用即用，不必徘徊瞻顾，以免有误病人生命。