品质链在永久性起搏器植入术后患者中的应用

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03-0-01

永久性起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器，用特定的频率脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗方法，是治疗不可逆的心脏起搏传到功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常具有较好的疗效。但手术对患者是一种应激与创伤，患者对疾病恐惧焦虑，担心手术是否成功，加之术后可能发生的并发症、术后电极移位甚至脱落的风险、舒适的改变、康复及相关知识的缺乏等，极大影响了患者治疗、康复和生存质量。品质链[1]是将品质服务于全面质量管理相结合的优质护理服务模式。本研究以永久性起搏器植入术后为主轴，自2016年1月开展永久性起搏器植入术后品质链护理，现报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取品质链开展前（2015年1-12月）60例永久性起搏器植入术后患者为对照组，开展后（2016年1-2016年12月）68例永久性起搏器植入术后患者为品质链组，2组患者年龄45-78（59.3±10.9）岁；均在局麻下进行永久性起搏器植入术，并定期到心血管科接收起搏器植入后功能测试。2组患者年龄、病情程度、质量方法等一般资料比较、差异无统计学意义（P

（二）方法

对照组按永久性起搏器植入术后护理常规实施护理，术前实施健康教宣教、必要的解答与安慰、术前准备；术后伤口护理、功能锻炼指导。品质链组链接专科系列品质护理项目，串构成永久性起搏器植入术患者优质护理品质链。

（三）构建品质链护理

1.路径化护理贯穿品质链始终。路径化护理指将某种疾病（手术）所涉及的关键性护理活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的护理服务，以期达到最佳护理效果。临床护理过程中，护士依据路径中的规范要求为起搏器术后患者实施集生活、基础护理、专科护理、早期功能锻炼等为一体的整体护理，从流程图的形式展开，将所有执行步骤有序罗列，并标注出路径中的关键环节，从而指引护士依照路径中的标准实施护理。

2.并发症护理思维导图。应用思维导图软件MindManager设计制作出永久性起搏器植入术后并发症导图，有中心关键词“永久性起搏器植入术后并发症”发散出1级分支――常见并发症（囊袋血肿、囊袋感染[2]、锁骨下静脉血栓[2]、电极移位[3]、起搏器感知不良、起搏器综合征[4]），每种并发症有分别发散2级分支――早期观察、急救处理、原因分析、预防发生；继续延伸细化2级分支的具体内容。护士巡视中，以“永久性起搏器植入术后并发症思维导图”为指引，根据导向性的临床观察内容全面评估、分析病情、准确判断出永久性起搏器植入术后并发症的发生；针对不同的并发症，实施目标明确的抢救技术、紧急生命支持措施、症状护理，使并发症得到有效控制；回顾并发症的发生、发展过程，纵横交错、综合分析，寻找原因、发现隐患；不断总结经验，对应各种并发症的易患因素，制定周密、有效的护理计划，覆盖并发症防治的关键环节，有效避免或减少术后并发症的产生。[5]

3.症因分析速查表进行症状护理。围绕永久性起搏器植入术后患者的临床常见症状，查阅大量资料，在专科医生的指导下，共同设计制作症因分析速查表。

4.创新研究促进早期康复。术后为防止电极移位，一般术后24h内应取平位或轻度左侧卧位，尽量减少活动，24h后可适当床上活动。术后第1天，由于电极头端与心肌尚为完全固定，应使患着尽量保持左侧卧位，利用重力因素使电极头端尽可能与心肌保持充分的接触，避免翻身活动。术后3d[6]以内尽量卧床，3d后可下床活动，在此期间应避免植入起搏器―侧肢体进行大幅度、剧烈的活动。

5.起搏器术后康复操的建立。术后患者肩关节幅度受到限制、肌力降低、运动后出现疲劳等问题[7]。我科通过临床评估，首创1套康复操，针对指导永久性起搏器植入术后患者的功能锻炼：术后第2d：握拳运动，患者平卧，上肢伸直，五指用力伸直，再用力握拳。术后第4d：外展运动，患者呈站立位，双手放于两侧，将患肢上肢向两侧伸，回收再打开，逐渐练到水平位。术后第5d：前屈运动，患者呈站立位，双手放于两侧，将患肢上肢尽量往前伸。术后第6d：后伸运动，患者呈站立位，双手放于两侧，将患肢上肢尽量往后伸。术后第7d：旋臂运动，患者呈站立位，患肢自然下垂，患肢以肩为轴，用力旋前，再旋后；术后第8d：攀岩运动，面对墙壁，将患肢手指放于墙壁，逐渐向上爬。术后第9d：绕头运动，患肢呈站立位，将患肢抬起从同侧耳部，逐渐在枕后摸向对侧。上诉功能锻炼每天进行2-3次，5-15min/次，反复训练。通过现场示范、发放康复操手册、视频播放等方式指导患者进行锻炼，组织患者及家属交流经验，相互学习，增强恢复健康的信心[8]。责任护士告知患者术后2-4W可以恢复正常工作生活，不做太剧烈的活动。术后5-12W可以做活动量较大的活动。3个月内应避免起搏器一侧上肢剧烈活动，避免举高手臂（肩关节外展不超过90度为宜），避免提重物。科室专职健康教育护士每周1次对品质链组68例患者通过电话询问、短信留言，了解并记录患者功能锻炼实施进展、效果和存在问题，根据访谈情况进行康复指导。

6.同质化培训。针对品质链护理项目的服务内容，制作成图谱、表格、手册、视频在全科以集中授课、小组讨论、护理查房、情景模拟、微博平台、自主学习等各种形式展开培训学习。每位护士均接受专业、规范的培训，现场指导及时发现不足予以纠正，通过现场考核印证培训效果。

7.品质链的实施（1）组建小组。成立品质链小组，成员由1名全程总责任护士（任组长），3名责任护士、1名专科医生组成。（2）确定项目。围绕永久性起搏器植入术患者护理，塑造专科特色护理服务内容并有序链接。（3）制定活动计划。（4）实施。在小组成员完全掌握相关知识的基础上，规范落实永久性起搏器植入术后患者的品质链护理。

8.评价指标

（1）患者满意度。编制患者满意度调查问卷，内容包括巡视与发现病情变化能力、应急与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育[9]4个方面，每方面10个问题，按很好（10）分、好（8分）、较好（6分）、一般（4分）、差（2分）进行评价，满分100分。总分越高，满意度越高。满意度调查表由护生负责调查，计算每方面的平均满意率。

（2）护理质量。本科护理质控小组根据本院护理质量评价标准及科室编制的永久性起搏器植入术后护理观察记录单上的项目，在术前1d、术后2d、术后3d及出院前，到患者床边对护理质量进行现场量化评分，包括专科护理、心理护理、健康教育、并发症护理4个方面。每个方面分若干项目，共计20项，每个项目5分，总分100分，项目下有分若干子项目。考核设合格（≥60分）、基本合格（60-69分）与不合格（

（四）统计学方法

采用SPSS19.0进行统计分析，等级资料采用秩和检验，计量资料采用两样独立样本t检验，P

二、结果

品质链组与对照组相比，永久性起搏器植入术后患者对护士在巡视与发现病情变化应急能力、与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育4个方面的满意度及临床护理服务质量均显著提高（P

对照组（60例）：巡视与发现病情变化能力85.240±1.756，应急与解决问题能力84.230±1.467，主动护理与人文关怀90.530±1.267，护患沟通与健康教育99.123±1.093，护理质量86.235±1.423。

质链组（60例）：巡视与发现病情变化能力95.320±1.502，应急与解决问题能力96.740±1.720，主动护理与人文关怀97.590±1.086，护患沟通与健康教育99.154±1.043，护理质量96.450±1.329。

三、讨论

（一）实施品质链护理可以提升永久性起搏器植入术后患者护理服务质量

品质链护理指导护士结合整体护理理念，关注永久性起搏器植入术患者诊疗全过程中的护理需求。针对护士水平参差不齐，以多种形式对全体护士进行全程系统化的专科护理项目培训，为永久性起搏器植入术患者提供高水平的专业的同质化护理。品质链组在专科护理、心理护理、健康教育、并发

症护理4个方面的护理工作质量均明显高于对照组（P

（二）实施品质链护理可以推广永久性起搏器植入术患者满意度

品质链护理，护士担当起患者护理管理的角色，为永久性起搏器植入术患者[10]提供全程管理与指导，实现了护理服务的持续性。症因分析速查表的运用，要求护士边被动为主动护理，多问、多看、多听、多查，与患者的接触沟通更加密切，全面把握患者情况。同时，护士对自己的工作也有相当的成就感。系列康复操全程指导患者康复锻炼，提高患者的自我管理能力，有效保证患者整个康复过程，术后上肢功能与生活质量等方面明显提升。本研究结果显示，品质链护理模式下，永久性起搏器植入术对护士在巡视与发现病情变化应急能力、与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育4个方面的满意度均提高（P

（三）实施品质链护理极大地促进了优质护理的开展，丰富了优质护理内涵

品质链护理是一种方法，一种模式，一种理论，是先进护理文化的重要组成部分，是有效的竞争手段。永久性起搏器植入术品质链护理，提供标准化的护理流程，保证同质化护理；规范患者康复训练行为，保证康复效果指标可督查性。永久性起搏器植入术后患者护理品质链的构建，为优质护理服务专科内涵建设提供了正确的指引，满足了患者人性化优质护理服务需求，有效塑造了心血管专科的护理服务品牌，提升了护理人员的职业价值感。

参考文献

[1]杨毅华，李丽娟，陶艳玲，品质链在塑造医院优质护理服务品牌中的应用[J].护理学杂志，2013，28（2）：1-3.

[2]马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998，1006-1008

[3]耿仁x，朱中林，华伟.实用心脏起搏技术.北京：人民军医出版社，2004，267-270.

[4]张澍.起搏器综合症.中国循环杂志，2000，15（4）：197.

[5]王莉莉，王蓓，王开慧，等.护理思维导图在减少乳腺癌术后并发症的应用[J].中华护理杂志，2013，48（1）：75

[6]许江艳，永久性起搏器植入术后对患者的护理[J].常州实用临床医学，2008，24（6）：418-419.

[7]叶显元，放凤霞，永久性起搏器安置术后护理新进展，2011，5（14）：127-128.

[8]朱春梅，永久性心脏起搏器植入术患者的护理护理研究，2010，17（10）：92.

[9]张杨，心脏起搏器术后护理及出院指导，中国医药指南，2011，9（16）：331-332.

[10]赵爱平，永久性起搏器并发症的预防及护理，齐鲁护理杂志，2002，8（7）：501.