脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血的疗效观察

[摘要] 目的 总结脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血的疗效及经验。方法 对38例门脉高压症上消化道出血患者行脾腔静脉端侧吻合联合贲门周围血管离断术治疗。结果 38例患者手术顺利完成并好转出院，无手术死亡病例，术后近期无出血，术后随访1~5年，平均4.2年，再出血1例（2.6%），无肝性脑病发生，5年生存率为97.4%。结论 脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血疗效肯定，是一种合理、可靠、安全的手术方式。

[关键词] 门脉高压症；上消化道出血；脾腔分流术；贲门周围血管离断术

[中图分类号] R657.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-134-02

Curative Effect Observation on the Treatment of Portal Hypertension and Upper Gastrointestinal Bleeding by Splenic Shunt Combined with Devascularization

ZHOU Ren

Department of Hepatobiliary Surgery, the First People's Hospital of Yulin City, Yulin 537000, China

[Abstract] Objective To summarize curative effect and experiences of treatment of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding by splenic shunt combined with devascularization. Methods All 38 cases of patients with portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding were cured by side and end anastomosis of splenic intravenous combined with amputation surgery of pericardial vascular. Results Surgery of 38 patients were successful and recovery. There were no operative deaths and no postoperative bleeding. Patients were followed up 1 to 5 years (average of 4.2 years ) and 1 case of re-bleeding was found (2.6%). There were no hepatic encephalopathy and 5-year survival rate was 97.4%. Conclusion Splenic shunt combined with devascularization for the treatment of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding has a positive effect. The method was a reasonable, reliable and safe surgical procedure.

[Key words] Portal Hypertension; Upper Gastrointestinal Bleeding; Splenic Shunt; Amputation surgery of pericardial vascular

门脉高压并发食管胃底静脉曲张是导致上消化道出血的主要原因，外科治疗的主要目的是预防和治疗上消化道出血，我院于2004年1月~2009年12月对38例门脉高压症上消化道出血患者施行脾腔分流联合断流术治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组38例中男21例，女17例，年龄28~77岁，平均46.5岁，均为乙型肝炎后肝硬化患者。既往有上消化道出血1~3次者20例，首次出血18例。所有患者在术前均进行过数次胃镜和肝功能检查，全部有中度以上的食管胃底静脉曲张。根据Child-pugh肝功能分级标准[1]：A级7例，B级27例，C级4例。急诊手术11例，择期手术27例。急诊手术术前均经补充血容量、输血纠正休克及护肝等治疗。

1.2 治疗方法

插管全麻，取上中腹“L”型切口，探查肝脏及贲门、胃底周围血管曲张情况，经胃网膜右静脉穿刺测自由门脉压（FPP），并于切脾后、断流后、分离后分别测量记录。先切除脾脏，之后行贲门周围血管离断，然后，分离胰腺体尾部及胰腺后之疏松组织，分离脾静脉远端约3~4cm，于横结肠系膜根部下方暴露下腔静脉，游离出约5~6cm，将脾静脉连同胰体尾部作顺时针方向旋转，从横结肠系膜无血管区戳孔引至下腔静脉处，与下腔静脉作端侧吻合。最后完成贲门周围血管离断术。游离左隔下动静脉、胃后动静脉、胃冠状静脉的胃支，进一步游离食管下段约6cm，离断此段食管内的所有穿支血管。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件分析，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组38例均能顺利完成手术，术后出血停止，各项生命体征恢复正常，无手术死亡病例，术后近期无出血及吻合口瘘、腹腔感染等并发症。全部恢复出院，住院时间15~25d，全部患者行门静脉压（FPP）测定，显示平均FPP由手术前的（37.21±2.8）cmH2O降至手术后的（23.7±2.2）cmH2O，两者比较，差异有统计学意义（t=11.9976，P=0.000）。本组21例进行了彩色多普勒超声显像检查显示，术后门静脉内径为（1.35±0.20）cm，较术前（1.66±0.20）cm明显变窄，两者比较差异有统计学意义(t=3.4659，P=0.0028)。本组38例均获随访，随访时间为1~5年，平均4.2年，随访中2例患者手术后2年和3年分别死于肝癌和肝功能衰竭；1例患者于术后2年再次出现上消化道出血，经胃镜检查证实为出血性胃炎，经药物治疗而痊愈；2例在随访中出现腹水，经内科治疗后好转，余33例均无肝功能衰竭及肝性脑病发生，且均能参加轻体力劳动，体重有所增加，生存质量尚可，5年生存率为94.7%。

3 讨论

门脉高压症上消化道出血的治疗方法较多，但在肝病未能彻底根治的情况下，外科手术仍是治疗的主要手段。外科治疗有断流术、分流术，以脾切除加贲门周围血管离断术最为有效，是国内治疗食管胃底曲张静脉出血的主要术式[2,3]。陈建发等[4]用该方法治疗56例患者，出血控制率为89.3%，随访2~83个月后，再出血率为7.5%。王永军[5]治疗62例，均达到即刻止血。认为分流术可降低门静脉压力，疏导门静脉高血流状态。房巨波等[6]应用该术式治疗门静脉高压症上消化道出血56例，显示手术死亡率为3.6%，远期再出血率为4.5%，低于单纯贲门周围血管离断术；术后肝性脑病发生率为3.8%，明显低于分流术。作者认为，治疗门脉高压症上消化道出血，做到既阻断胃底和食管下段出血的反常血流侧支，又要疏导门静脉系高压血流状态，适当降低门静脉血流量，且要保持良好的门静脉向肝血流灌注。

自从1986年黄耀权、郑英健在第2届全国门静脉高压症会议上提出分流加断流的联合手术以来，联合手术在临床上取得了进展，并已成为我国治疗门脉高压症患者首选手术方式之一。诸多的研究已经显示，联合术后再出血率低、肝性脑病少，病人术后生存质量较高[7,8]。本组38例采用脾腔分流联合断流术治疗，效果显著，术后近期无出血，随访显示再出血率占2.6%，无肝性脑病发生，5年生存率达97.4%，生存质量尚可，与文献报道基本一致。提示脾腔分流联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血疗效肯定，是一种合理、可靠、安全的手术方式。通过本组病例的治疗观察，在施行此术式的过程中宜注意以下几点：①严格选择病例较为重要，应选择肝功能属ChildA、B级者，有报道Child C级患者外科手术的死亡率高达60%~70%[5]，本组4例ChildC级患者入院后均先行包括生长抑素和脑垂体后叶素在内的综合内科治疗及术前准备后行择期手术，术后均未发生再出血及肝性脑病，可见Child C级患者不是脾腔分流联合断流术的绝对禁忌证。②对门脉高压症并发急性上消化道出血者应先采用内科保守治疗，视患者情况采用急诊或择期手术，我们认为患者反复出血并出血量大，24h呕血量超过1000mL，血压降低，经积极保守治疗后出血仍未停止者，即实行急诊手术。除此以外，大多数患者可在止血后加强支持疗法，包括输入新鲜血液、白蛋白，保护肝功能、消除腹水等措施，待全身情况改善后再择期手术，本组急诊手术11例，择期手术27例。③提高手术技巧：由于该术式创伤大，操作较复杂，行断流术的同时行分流术会减少肝脏的血液灌注，而且明显增加了手术时间和创伤，故应严格手术操作程序，确保分流及断流有效。有报道，脾腔分流术减压效果与脾静脉、腔静脉吻合口直径有关，吻合口越大降压效果越好，但吻合口直径过大，分流至腔静脉血也愈多，易出现肝性脑病，故吻合口直径应选择在1.0cm左右[9]。此外，脾切除时应先结扎脾动脉，可减少术中出血。离断过程中应避免损伤胃左静脉主干和食管旁静脉。

总之，脾腔分流加断流术能有效降低门静脉压力，缓解门静脉高动力循环，同时又离断门奇反常血流侧支，且保持一定的门脉压力，维护门静脉间肝灌注，是治疗肝硬化门脉高压症并上消化道出血的一种合理、可靠、安全的手术方式。

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[7] 史麦景. 分流加断流联合术治疗门静脉高压症48例临床观察[J]. 临床合理用药，2010，3（11）：82-83.

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（收稿日期：2011-10-19）