延期手术内固定治疗合并腓骨骨折AO-C型Pilon骨折

文章编号：1009-5519（2008）17-2618-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，约占所有下肢骨折的1%和胫骨骨折的3%~10%[1]。AO-C型骨折指累及关节面干骺端的完全骨折,术后皮肤坏死几率大,远期创伤性关节炎发生率高。虽然治疗方法较多,但并发症居高不下,优良率在70%~80%左右。我院自2003年7月~2007年7月应用延期手术内固定治疗18例闭合性胫骨下端AO-C型，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组18例，男15例,女3例，年龄30~65岁,平均42岁。高处坠落伤11例,交通伤7例。均为闭合性骨折，AO-C型均伴有腓骨骨折。合并脊柱损伤5例,颅脑损伤2例,腹部脏器损伤1例。伤后至就诊时间5小时~3天,平均8小时。

1.2 治疗方法：本组Pilon骨折均予跟骨牵引7~14天后进行手术治疗。首先切开复位腓骨并做内固定,可做参照以恢复胫骨远端的长度。腓骨切口在外侧偏后,胫骨切口在内侧偏前,保证2个切口间距离>7 cm。准确复位腓骨后采用半管形钢板、重建钢板固定或张力带内固定,恢复腓骨长度，其次重建胫骨下关节面。以距骨为模板,用克氏针撬拨，使碎裂的胫骨下端骨折块准确的复位,并克氏针固定。复位时重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块,以重建踝穴。复位满意后,可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块，连接胫骨干骺端和骨干。通常采用胫骨下端内侧或前侧用解剖型钢板或三叶形钢板固定技术。本组18例均予植骨，其中12例用同种异体骨，余为自体髂骨。

2 结果

根据Mazur标准[2]判断疗效：优：>92分，踝关节无肿痛,正常步态,活动自如；良：87~92分，踝关节轻微肿痛,正常步态，活动度达正常的3/4；可：65~86分，活动时轻微疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用甾体类抗炎药；差：

3 讨论

3.1 手术时机及术前准备：Pilon骨折常伴有软组织的严重损伤，多伴有局部水疱形成，血运差，抗感染能力差。本组Pilon骨折受伤时间5~72小时，软组织肿胀严重。均予跟骨牵引7~14天后进行手术治疗，平均8天。打牵引针时应避免损伤胫后血管。通过不同的水疱类型可间接估计皮肤、软组织损伤的程度。如果水疱液体透明，表明皮肤损伤浅表；如为血性液体则皮肤为全层损伤，坏死可能较大。水疱需抽吸，同时使用消肿抗炎药物，抬高患肢，并预防骨筋膜室综合征。皮肤皱纹出现和水疱愈合是软组织改善的标志，一旦肿胀明显消退，可行切开复位内固定术。如此比早期切开复位内固定的伤口并发症少。

Pilon骨折多为高能量损伤，常合并身体其他部位创伤。笔者强调对患者必须做全身细致检查，以防漏诊。这也是延期手术治疗的优点之一，急症手术有时会忽略其他部位创伤，产生不必要的医患矛盾。通过观察足部皮温、皮色有无改变以及足趾有无麻木、活动受限等症状来判断是否有神经血管损伤。 辅助检查包括：正位、侧位、斜位、远端牵引下Ｘ线片、ＣＴ检查，对侧肢体Ｘ线片。骨折远端牵引下Ｘ线片有助于了解骨折块全貌； 对侧肢体平片对术中恢复肢体的长度有帮助。CＴ检查在术前检查中有着重要的意义，对骨折的治疗和愈后判断有所帮助。笔者认为ＣＴ检查是必须的，本组全部术前查ＣＴ及三维重建，以明确骨折类型。

3.2 手术注意事项：术前刷洗患肢，尤其是足部趾蹼间。术前应用抗生素，减少感染的几率。首先切开复位腓骨并做内固定。切口在外侧偏后，胫骨切口在内侧偏前，保证2个切口间距>7 cm。注意：胫骨切口不可剥离皮下组织,以防皮肤坏死，保证切口最深处与皮肤切口绝对一致。内侧切口需保护大隐静脉。由于胫骨干骺端常发生压缩和粉碎,因此应以距骨为模板。复位时重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块,以重建踝穴。Pilon骨折胫骨干骺端均有不同程度压缩,复位后多存在明显的骨缺损。因此,笔者认为复位后必须植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合。可取自体髂骨或同种异体骨。值得注意的是应先植骨，然后再进行内固定，才能获得可靠的复位。否则，因骨折块之间空隙较大， 螺丝钉的拉力作用会造成骨块再次移位。术中应用C臂机，确保复位满意。应在无张力下缝合伤口,以免因张力过高造成组织坏死及感染。可予局部网状小切口减压引流,网状小切口切到深筋膜下，这样可以减少伤口闭合时的张力，并可起到引流作用。本组18例经术前消肿处理后，未有伤口不能缝合现象出现。常规放置切口旁引流，或切口内皮片引流。

3.3 术后处理：术后早期活动,延迟负重(视骨折愈合情况而定,一般在术后12周左右)。对于有植入同种异体骨的患者，予硫唑嘌呤50 mg，每日2次口服1周,以减少排异反应。本组12例植入同种异体骨的患者，有6例术后伤口出现排异反应(表现为伤口褐色渗液)，经处理后治愈。有2例出现伤口局部皮肤坏死，经局部皮瓣转移治愈。伤口愈合后均予石膏固定4~6周，随访1~3年，平均18月，均骨性愈合。

对于该损伤的手术治疗时机,目前也有争论。笔者主张延期手术，宜为伤后7~14天,待软组织条件好转后再行切开复位内固定,可以减少软组织并发症。充分的术前准备减少了手术并发症，也减少了医患矛盾。骨折的复位是恢复关节功能基础，结合适当的功能锻炼能取得较好的疗效。

参考文献：

[1] Sirk in M,Sanders R , Dipasquale T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon tractures [J].J OrthopTrauma,1999,13(2):78.

[2] Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Anklearthrodesis Long-tem follow-up with gaitanalysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964.

收稿日期：2008-03-25 修回日期：2008-04-14