腕功能位固定治疗伸直型桡骨远端粉碎性骨折的临床观察

[摘要] 目的 探讨手法复位后采用改良的腕功能位固定治疗伸直型桡骨远端粉碎性骨折的疗效并与传统夹板固定进行比较。 方法 选择2008年2月～2013年1月160例伸直型桡骨远端粉碎性骨折患者，随机分为实验组（I）及对照组（Ⅱ）。实验组采用腕功能位石膏托外固定3周，3周后改为夹板外固定；而对照组应用传统夹板掌屈尺偏位固定，两组均固定至临床愈合，观察其临床疗效。 结果 160例患者均获随访，随访时间10～45个月，平均28个月；根据X线和腕关节功能评估，实验组优良率达96.3%，对照组80.0%；两组临床疗效及影像学比较差异有统计学意义（P

[关键词] 伸直型；桡骨远端粉碎性骨折；改良外固定；腕功能位

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）11-0149-03

[Abstract] Objective To treat extension type distal radius comminuted fractures by improved function wrists position fixation after manipulative reduction，and compared with the traditional splint. Methods A total of 160 patients with distal radial comminuted fracture were divided into two groups from February 2008 to January 2013，patients in groupⅠreceived treatment of function wrists position fixation with plaster fixation， after 3 weeks， plaster external fixation was changed with splint external fixation on wrist function position；patients in groupⅡreceived treatment of traditional volar tilt and ulnar deviation angle with splint external fixation，the clinical effect was compared after Clinical healing.Results All the patients were followed up for 10 to 45 months， mean 28 months；The fracture all healed on clinical.Accordingto Denist functional evaluation system and regularly X-ray after manipulative reduction， the good-excellent rate of groupⅠwas 96.3%，and was 80.0% of groupⅡ. The effective rate was significantly superior to that of group I，there are Significance in Statistics on clinical effect and Imaging Assessment between two groups（P

[Key words] Extension type；Distal radius comminuted fractures；Improved external fixation；Functional wrists position

笔者自2008年2月～2013年1月对160例伸直型桡骨远端粉碎性骨折闭合手法复位后采用改良的腕功能位外固定处理，取得较好疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2008年2月～2013年1月共收治桡骨远端粉碎性骨折患者160例，男64例，女96例，年龄36～88岁，平均63.5岁。受伤至就诊时间为0.5 h～2 d，平均0.5 d。受伤原因：交通意外伤40例，跌倒96例，坠落伤24例。均为新鲜骨折。依据AO/ASIF对骨折类型进行分类，90例为C2型，70例为C3型。

1.2 病例选择

诊断标准参照实用骨科学[1]，分型根据X线片按桡骨远端骨折的AO分类法分型。纳入标准：符合以上诊断标准，同意接受以手法复位、改良腕关节功能位外固定治疗，并能按医嘱定期复诊至临床愈合，配合功能锻炼及接受随访及疗效评价。排除标准：不符合诊断及纳入标准；开放性骨折；因各种原因未能得到随访者；病理性骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 分组 手法复位后采用随机方法将160例桡骨远端粉碎性骨折分为实验组及对照组各80例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组采用腕功能位石膏托固定3周，3周后改为腕功能位夹板外固定；对照组采用传统夹板掌屈尺偏位固定。

1.3.2手法复位 所有患者复位前均于局部血肿内麻醉，在C臂X线机下进行手法复位。步骤如下：①牵引：患者仰卧位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小鱼际，进行对抗拔伸牵引3～5 min，以纠正骨折断端重叠、嵌插，恢复桡骨长度。牵引同时嘱远端助手轻轻旋转患臂，以使碎裂的骨折块回纳原位，并同时纠正骨折断端旋转移位及解除骨折间可能存在的软组织嵌顿。②提按：术者两拇指并列置于骨折远端背侧，向掌侧按压，两手食、中、无名指重叠，置于骨折近端掌侧，向上端提，嘱握手部助手同时将患腕掌屈，以矫正掌、背侧移位。然后术者两手掌分别置于骨折的远折端及近折端，向中轴线挤压，以矫正远折端桡侧移位。③扣挤：术者双手指交叉合抱骨折处，双手掌对向扣挤，将分离的骨碎块挤紧、挤顺，但用力不能过大，以保护骨折块周围的骨膜不被破坏，以防止骨块游离散开。然后，在维持牵引下，嘱远端助手轻轻上下、左右摇摆患腕，促使骨折断面紧密吻合，并达到模造腕关节面光滑平整的目的。最后顺势掌屈尺偏患腕，以恢复桡骨远端关节面掌倾角和尺偏角。④捋筋：待骨折畸形完全矫正后，术者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向远端顺骨捋筋，理顺肌腱，使之恢复正常位置。

1.3.3 固定 复位成功后握手部助手改换为术者继续维持牵引。①实验组：助手将备好的石膏托置于前臂桡、背侧，石膏定型前施以手法加压塑型，以维持骨折端的对位。方法：在维持牵引下术者一手握住前臂远端及石膏并向掌侧施压，一手握住患者手掌部以维持牵引并缓慢将腕关节固定于功能位，直至石膏硬化定型（图1a、b）。固定范围：近端达前臂中上段，远端达掌指关节，两侧达桡掌侧及尺侧；3周后改为腕关节功能位夹板外固定，即掌侧夹板超过腕关节，而背侧夹板至桡腕关节（图2a）。②对照组：采用传统夹板掌屈尺偏位固定，固定范围：近端达前臂中上段，夹板背侧板及桡侧板超过腕关节，限制腕关节背伸及桡偏，掌侧及尺侧板达腕关节。两组均固定到临床愈合，固定期间指导患者行肩、肘、掌指及指间关节功能锻炼，以促进肿胀消退及骨折愈合。

1.4 复诊时间

术后第1天、第4天，之后每周1次，直到愈合，观察骨折端是否有移位或松动，外固定松动或骨折端移位时及时调整。

1.5 疗效评定

观察结束后采用Gartland、Werley评分系统[2]评价腕关节功能。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。以P

2 结果

术后定期进行X线和腕关节功能评估，160例患者均获随访，随访时间10～42个月，平均28个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间8周；两组疗效如表1，并发症如表2。两组临床疗效及影像学统计学比较有显著性差异，如表1 。实验组优于对照组（P

3 讨论

伸直型桡骨远端骨折是临床常见的不稳定性骨折，大部分通过手法复位外固定而治愈[3-5]，然而准确的复位、科学的固定、并发症的预防及功能锻炼是保证功能恢复的关键。大多数学者认为良好的复位是功能恢复的首要因素，而作者经多年的临床实践，认为除复位及功能锻炼外，固定位置对功能恢复亦有较大的影响。然而传统固定方法为手法复位后采取腕掌屈尺偏位外固定，临床上出现的并发症屡见报道[6-8]。对于严重的桡骨远端涉及关节面的粉碎骨折，传统固定方法不能达到良好复位及固定的主要原因是无法维持复位后骨折断端的稳定和腕关节面的平整[9]。研究证实腕关节背伸位时舟骨窝、月骨窝的平均应力最大[10]，这说明腕关节功能位可为桡腕关节蓄备更大的势能，为手部完成各种运动提供支持。本人收集160例伸直型桡骨远端粉碎性骨折（图1a）患者并将其随机分为实验组及对照组，实验组采用早期腕功能位石膏外固定（图1a），3周后再改为腕功能位夹板外固定（图2a），5周后达到临床愈合，骨折端未见移位及短缩，掌倾角及尺偏角满意（图2b）；本研究结果显示，本实验组并发症只有6例，而对照组30例，并发症比较差异非常显著（P

改良腕功能位外固定优点：①石膏固定后不但可限制骨折块向桡侧及背侧再移位，而且可限制腕关节活动及手背肿胀，避免掌屈位固定引起血循环不畅而导致的剧烈肿胀和掌侧皮肤压迫性溃疡及急性腕管综合征发生[11]；②石膏固定后腕关节活动完全限制而掌指关节受到大部分限制，可防止因骨折端骨量丢失而在功能锻炼对桡骨骨折端的纵向挤压，极大降低桡骨短缩移位的机率；③骨折2～3周后，骨折端已被纤维性骨痂围绕，骨折端已基本稳定，此时将石膏托固定改为夹板外固定，可使腕关节获得一定活动度，而掌指关节及指间关节可获得最大范围的活动，避免关节僵硬、创伤性关节炎、肿胀及骨质疏松等骨折病发生；④可避免腕关节掌屈位固定后造成伸肌腱紧张、屈肌腱挛缩粘连而影响腕关节活动等缺点。

注意点：①石膏定型前须仔细施以手法桡侧及背侧加压塑型，塑形过程中必须维持牵引，保持骨折远端持续向掌侧的压力，以保持骨折端对位，最大限度地维持骨折远端关节面掌侧和尺侧的倾斜角，同时腕关节不能过度背伸，否则骨折易向背侧移位；②必须定时复诊，特别是骨折后前2周，骨折端纤维骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松动或骨折端移位时应及时调整。

总之，对于伸直型桡骨远端粉碎性骨折手法整复后采用改良的腕功能位外固定处理，具有操作简单、固定可靠、并发症少、愈合率高、可早期进行功能锻炼且经济便廉等优点，同时可避免手术风险及并发症并获得满意的临床疗效，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2013-10-24）