美国西部创伤学会关于肢体毁损伤处理的指南

肢体毁损伤并把常见，其最佳处理方式还存在争议，决策过程中需要多学科协作及系统考虑整体和肢体局部的因素，是创伤救治中的重大挑战。美国西部创伤学会基于专家观点和已有的观察性研究，制定了成人肢体毁损伤的处理流程，主要适用于和平时期的损伤，用来指导评估和处理急诊室的伤员，并不涉及院前处置。

需要强调的是，肢体毁损伤患者的初始评估和其他伤员没有大的区别，要避免被肢体伤的表象所迷惑，应该进行系统的评估以及时发现和处理更严重的损伤。肢体毁损伤唯一会立即危及生命的情况是外出血，缺血的肢体并不会直接威胁到生命。常见的处理失误是将应用多普勒检查肢体远端的灌注作为初步评估的内容，有可能导致胸腹出血、颅脑损伤或其他致命伤的诊治延迟。如果缺乏肢体毁损伤的处理流程，也容易发生下列典型的失误，包括：未能及时恢复缺血组织的再灌注，相关专科高级医师之间低效的沟通导致处理延迟，不适当的血管成像检查导致不必要的耽搁，不充分的清创和骨折固定，软组织覆盖尝试上的延迟。美国西部创伤学会关于肢体毁损伤处理指南的具体流程见图1。

A.患者到达医院时就应该通过徒手压迫或加压装置迅速控制活动性的出血。如果危及生命的持续出血不能通过直接加压得以控制，早期使用止血带能有效地救命。止血带尤其适用于远端肢体受伤者，可作为临时的措施以辅助复苏和争取快速诊断。应尽可能缩短止血带的使用时间，以减少加重缺血的可能。骨科手术中常用的止血带优于野战止血带。要注意止血带的适当压力，如果压力低于动脉收缩压，则会大幅度增加静脉压力（形成“静脉止血带”），加重肢体肿胀和筋膜腔间隙的压力，而没有达到阻断动脉出血的目的。

B.在急诊室积极努力后，如果外出血不能控制或在排除其他部位出血后患者仍然不稳定，应迅速将患者送入手术室控制出血。如果患者伴有体腔内出血，最好采用两支队伍同时手术。如果没有这样的条件， 可使用止血带暂时控制出血，直到体腔内活动性出血的源头得到处理。应用损伤控制策略初步控制躯干部的出血，可为肢体伤的处理赢得时间。

C.对于血流动力学稳定的患者，最重要的初步处理是使用夹板或牵引固定法使骨折复位。这将有助于减轻血管扭曲、改善肢体血流灌注，以及更好地评估骨和软组织损伤。充分的镇痛对于人道地实施骨折复位至关重要。可使用25 μg芬太尼重复静脉注射，同时注意评估血压和呼吸情况，并做好麻醉诱导和气管插管的准备。

D.肢体血管钝性损伤的患者需要截肢的可能高达20%。多发伤患者由于要优先处理其他损伤，可能会延迟血管损伤的诊断。脉搏异常是骨折移位的常见并发症。早期血管评估有助于快速明确血管损伤和减少缺血时间。在肢体解剖复位和充分复苏后，先采用触诊脉搏的方法评估血管损伤。如果脉搏不可触及或弱于预期，应尝试进行床边多普勒检查。如果血管的多普勒信号存在，且组织缺失不影响检查，可测定踝—肱指数或肱—肱指数来指导是否需要其他血管成像检查。对于血流动力学稳定的患者，伤肢的多普勒指数小于0.9或脉博缺失提示要进行放射学检查。踝—肱指数和肱—肱指数受血管损伤之外的很多因素影响，包括肥胖、低血压、低温/出血导致的外周血管收缩。应使用血压测量袖带来协助检查，并保证袖带与肢体大小相匹配。还应努力获得充分复苏和维持伤员体温，以保证多普勒指数的可靠性。

E.必须进行全面的肢体神经系统检查，以评估周围神经的功能。神经功能缺失尤其是胫神经，提示肢体功能的预后不佳。然而也有前瞻性研究表明，外周神经功能缺失对肢体功能恢复不佳的预测并不敏感。在损伤的急性阶段很难区分神经失用、暂时损伤还是永久性损伤。因此，记录这些证据很重要，并且要结合到临床决策的过程中。

F.对于需要紧急手术来控制肢体或其他部位出血的患者，应该谨慎考虑保肢是否合适。熟悉肢体毁损伤不良预后的相关因素（表1）有助于临床决策。由于缺乏结论性的研究结果，要对这些危险因素的权重进行分析比较困难。在临床决策中还应考虑其他潜在的危险因素，包括糖尿病、外周血管疾病、吸烟史、肥胖症、高凝状态等。

关于是否保肢，有时侯非常明确，但相当多的情况下并不明确。在开始阶段尝试保肢是合理的选择，如果进一步的评估提示保肢不明智，就可以进行截肢。对于多发伤患者，肢体如作为一个孤立的损伤有可能保存，但相对于整体而言则增加了额外的负担，导致患者不能耐受。在这种情况下，早期截肢可以使外科医师集中精力处理更重要的损伤。在“生命重于肢体”的理念下，必须认真考虑整体情况和其他伴随的损伤。

在整个手术过程中要与麻醉团队建立良好的沟通，这对获得最佳的预后非常重要。这些患者需要积极的复苏，可能会发生腹腔间隙综合征等出乎意料的后果。与麻醉医师的良好沟通能够提醒外科医生注意这些潜在问题，避免因过度关注肢体而延迟认识到需要大量复苏可能是其他部位出血的征象。

G.对于血流动力学稳定的患者，如果检查提示存在血管损伤，应该选择另外的影像学方法来明确损伤的部位和性质。CT血管造影（CTA）已经成为主要的检查手段，可作为首次CT筛查的内容。CTA诊断血管损伤的敏感性/特异性与传统的血管造影相似，而且快捷易行，有助于缩短肢体的缺血时间。

对于缺血的肢体，需要注意选择血管影像学检查可能导致潜在的延迟。肢体CTA可使多发伤患者影像学检查的时间增加10～20 min。选择传统的血管造影则带来更多后勤方面的挑战。外科医生必须仔细权衡血管检查与患者病情延迟、造影剂的风险。如果无法获得CTA，传统的或术中血管造影可用于确定和排除患肢的血管损伤。造影可以对血管进行动态评估，使外科医生直接观察到血管损伤、侧支循环是否充足和血管充盈状况。在DSA室实施传统的血管造影比较费时，新的杂交手术室可以减少血管损伤诊断的时间，甚至允许手术医师在探查血管的同时实施血管造影。

在大多数医院，直接的手术探查对于明确和处理损伤最为便捷。如果有相应的设备和人员，术中血管造影可以作为紧急手术干预的辅助措施，以评估肢体远端血管的通畅情况。

H.血管分流可作为恢复伤肢远端血流灌注的临时措施，同时继续完成评估，或者进行骨骼的评估或固定。在抗凝禁忌时，血管分流已经成功地用作确定性血管修复术前的临时性过渡措施。一些分流包括Pruiit—Inahara分流，有第3条通路，可方便地在局部使用抗凝剂和血管活性药物。当存在大段血管缺损时，或者首次手术时血流动力学不稳定而阻止了较大范围的血管修补，血管分流被证明尤其有价值。分流完成后，外科医生应该记录肢体远端可触及脉搏、多普勒信号或血管影像。

I.肢体毁损伤的确定性评估一般要在手术室完成。此时伤员可以进行复苏和接受其他检查，包括骨骼摄片或透视、床边血管造影、直接检查软组织和解剖结构。决定保肢还是截肢的影响因素非常复杂，包括全身、骨骼、软组织、神经和血管的因素。应该反复评估这些因素，权衡损伤导致机体整体的负担，确保肢体评估/保肢的努力与维持生命、保证整体预后的措施不冲突。

软组织需要清创的程度是决定是否保肢和/或截肢平面的重要因素。血管和骨骼结构需要软组织覆盖，软组织缺损则减少了保肢的意义。截肢平面的选择是另一个重要的决定。膝关节下比膝关节上的截肢保留更多的功能，膝上残肢长度越长越好，经大腿截肢比髋关节离断的功能好。软组织的完整性经常起决定性的作用。总体而言，保留较长的结构良好的肢体残端具有更好的功能。如果可能的话，采取修复性措施可能降低截肢的平面，改善最后的功能。

邀请矫形和/或微血管重建外科医生会诊可能有助于获得新的选择，包括游离组织移植以争取更好功能的截肢平面。尽管会诊经常有帮助，但重要的是创伤外科医生仍要肩负“船长”的职责。会诊只提供特定解剖区域和/或问题某一方面的建议。只有创伤外科医生负责伤员的整体， 才能对整个病理生理状况有最好和最全面的理解。对某个亚专科医师而言，有时复杂的解决方案是可行和有吸引力的，但并不一定是伤员最佳的整体方案。决定是否适合保肢是创伤外科医生的责任，要避免因尝试保肢而将患者的生命置于危险之中。

J.肢体的丧失带来严重的心理、社会、经济和生活方式上的负担，不应该被低估。尽量让伤员和/或家人参与保肢和截肢的决策过程是明智的。应该让参与者全面了解决策的过程和所考虑的因素。即使在必须进行截肢以挽救生命的紧急情况下，尽早地联系家人仍然非常重要。如果病情许可，有经验的外科医生会允许家庭成员到手术室查看肢体，让他们在伤后的最早阶段就参与到决策过程中。外科医师也可以将手术照片拿到等候室展示给家属，尽管不一定合适，但有助于家属更直观地理解选择截肢。清晰和诚实地告知家属相关信息非常重要。家属一般会倾向于保肢，但如果外科医生认为这不是最明智的选择，那将它作为选项提供给家属也不明智。也有一些外科医生将手术照片放入医疗记录中。照片能够反映损伤的程度，在以后向患者和家属再次解释截肢必要性时有用，也可能在外科医生受到医疗失误的指控时会有帮助。

（收稿日期：2012—07—18）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.007

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所

中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9

P957—960