凝血酶原时间测定的标准化在抗凝和溶栓中的应用

凝血酶原时间(PT)测定是Quick1935年创立的一种外源性凝血系统的过筛试验[1],可综合反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的血浆水平,是监测口服抗凝药和溶栓治疗最常用的方法。由于PT检测受多种因素干扰,因此,测定方法的规范化非常重要,现简述如下。

1试剂的规格化

PT测定的标准化,首先是试剂的规格化。PT试剂凝血活酶,是人脑、兔脑、牛肺、胎盘等组织提取物,其中以人脑提取物最敏感。PT试剂标准化有两条途径。⑴用同一种凝血活酶并规定统一的操作方法。⑵各地使用自制凝血活酶用一种参比试剂校正[2]。1977年WHO提供了第一批人脑凝血活酶作为国际参考试剂(IRP),此后IRP被原级试剂,编号BCT/253和次级试剂,编号RBT/79和OBT/79所取代[3]。2001年WHO提出以人脑凝血活酶67/40作为标准品,定ISI为1.0,即凝血活酶试剂共同的敏感指标是通过自制试剂与67/40标准品比较所得的校正值,称为国际敏感度指数(ISI:international sensitivity index),ISI愈低,精密度愈高[4]。因此厂家对每批凝血活酶制品均应标出ISI,以便计算INR。

2检测方法和材料的规范化

2.1血标本:⑴用硅化或塑料注射器抽静脉血,注入有盖塑料试管,避免溶血,或使用真空采血系统。⑵ 9份血液加入1份109mmol/L枸橼酸钠抗凝剂。⑶标本以2500g离心30min,使之成为乏血小板血浆。⑷标本宜在2h之内测定,时间过久V因子可能在室温中消失,Ⅶ因子可能在冷的条件下活化[5,6],脂血也可使Ⅶ因子活化[7],同时干扰以光学法为原理的凝血仪结果,此时可改用手工法或电子机械式凝血仪测定。

2.2质量控制:试验前应分析正常血浆和异常质控血浆,记录结果并计算均值和标准差,绘制质控图。正常质控血浆结果应落在控制线以内,CV可在5%～10%之间。反之应检查试剂、质控血浆及仪器,然后发出报告。

2.3参考曲线:全自动血凝仪可自动作出定标曲线和有关稀释。手工操作应制备两种参考曲线,即扩展参考曲线和工作参考曲线。当试剂批号、参考血浆及仪器改变时应重建曲线[6]。

2.4参考值:实验室应根据所用仪器、试剂、采血方法及抗凝剂测定本室的参考值范围。试剂批号、仪器、标本采集方法更换时应重新建立。每年应测定一次参考值,将结果打印在每一张报告单上。

3报告方式的标准化

长期以来PT报告方式多样化:⑴直接报告时间(秒)。⑵百分活动度。⑶凝血酶原时间比率(PTR)。⑷PT指数。为解决此问题,WHO于1985年提出了标准化的PT报告方式[3],用公式表示:INR=PTRISI。ISI由试剂生产商标定,组织凝血活酶的ISI愈接近于1.0愈好,一般可选ISI值小于2.0的组织凝血活酶。由此可见,试剂ISI值对INR有很大影响,随着ISI值增加,INR呈指数升高,变异系数也随着升高。其次仪器与仪器之间、仪器测定与手工测定,结果也不同[3]。因此,用INR表达PT结果时,应尽可能使用ISI值接近1.0的试剂。

4PT测定标准化在临床中的应用

4.1在口服抗凝剂治疗中的应用

4.1.1目前应用的口服抗凝剂包括华法令(Warfarin)、脂硝香豆素(acenocoumarol,新抗凝)和双香豆素(dicoumarol)等。常用的是华法令和新抗凝。华法令类药物的化学结构与维生素K相似,可与其产生竞争性对抗作用,妨碍维生素K的利用,从而抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,达到间接抗凝的作用。口服抗凝剂3-4天后所致的出血发生率为7.1-20.5%。因此,应每天监测患者PT用来调整抗凝剂的剂量[8]。最近美国胸科医生学

会协议会议认为:PTR不再是监测华法令治疗安全或可接受的参数。推荐使用INR作为口服抗凝剂的首选指标。INR将确保在全国和各试验室间测得的结果有可比性,从而消除PTR指导应用抗凝剂所产生的偏差。一般认为口服抗凝剂预防血栓形成时可使INR达1.5,用于治疗时可使INR达2.5-3.0。第七届全国血栓与止血学术会议推荐了适用于中国人不同疾病的INR靶值范围。预防深静脉血栓,INR在1.5-2.5,腰部、股骨骨折手术,INR在2.0-2.5,治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作,INR在2.0-2.8,反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞,INR在2.5-3.0,而心肌梗塞、动脉血栓和人工瓣膜置换,INR也应保持在2.5-3.0[8]。

4.1.2美国胸科医生学会协议会议推荐在深静脉血栓形成、肺梗死、心肌梗死、组织型心瓣膜置换术、瓣膜型心脏病和心房纤颤患者,最佳抗凝强度是INR为2.0～3.0,RTR在1.3～1.5为宜。在心源性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者,要求INR在2.5～3.5,RTR在1.5～2.0之间为最佳选择[9],此时用药剂量是安全、合理的[8]。其抗凝标准与中国制定的抗凝标准大致相同。

4.1.3凝血酶原片段1+2(F1+2)测定。是凝血酶原酶裂解凝血酶原产生的多肽片段,它反映凝血酶原的生成和凝血酶原的活性。F1+2对检测口服抗凝剂较INR更为敏感和特异,但由于试剂昂贵,目前难以推广应用。

4.1.4凝血酶原时间比率(PTR):虽然WHO推荐使用INR作为口服抗凝剂的首选指标。但在无条件检测PT-INR的实验室,扔可用PTR作为口服抗凝剂的检测参考指标,但其准确性欠佳。PTR=待测者PT(s)/正常参比血浆PT(s),参考值为1.00±0.15,口服抗凝药的安全有效范围是PTR为1.5～2.0。

4.2在溶栓治疗中的应用

溶血栓治疗的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶栓药物主要有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等。t-PA的溶栓效果明显优于SK,血管再通率分别为30%-50%。溶栓治疗易发生出血,一般轻度出血为5%-30%,重度出血为1%-2%[8],因此,必须对是否会发生出血和有无溶栓效果进行检测。治疗开始数小时后,血浆纤维蛋白原含量小于1.0g/L,提示溶栓治疗可能会发生出血;D-二聚体含量明显上升后(不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂,其增高水平不同)又逐渐下降,为溶栓治疗有效的直接依据。

4.3在手术前止血功能评估中的应用

手术前止血功能评估,主要根据病史、体检和实验室检查确定患者有无出血危险。要确定患者是否有止血功能缺陷(尤其轻微止血异常的患者),只有在损伤时(如手术)才表现出血不止,一般首先进行筛选试验,筛选试验要求快速、准确、实用,能够覆盖大部分出血原因,再根据筛选结果,进行相应的确诊试验。其中PT是术前最常用的筛选试验,单纯PT延长应考虑外源凝血途径异常,如遗传性和获得性凝血因子Ⅶ缺乏症、获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血浆中存在抗因子Ⅶ抗体、口服抗凝剂和溶栓治疗等。可在术前输注大剂量新鲜冰冻血浆来纠正PT延长,按照10ml-15ml/Kg输注。也或使用凝血酶原复合物(PCC),它含有维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,可纠正患者的PT延长。

4.4INR的局限性

INR适用于抗凝治疗的患者,但对肝脏疾病患者,PT检测结果还是用秒表示为宜,而不是INR(这将使实验室间的测定结果缺乏标准化)。这是由于口服抗凝剂引起PT延长的机制和肝脏疾病引起PT延长的机制略有不同,因而INR不能准确反映肝脏疾病引起的PT延长[10],这是INR的局限性。

参考文献

[1]丛玉隆,王淑娟主编.今日临床检验.北京:中国科学技术出版社,1997∶124～ 133

[2]PollerL.Oral anticogulant treatment. In:Koepke JA.eds. Laboratory hematology.Churchill:London,1984;721～732

[3]程烽,朱忠勇.凝血酶原时间测定标准化及在抗凝治疗中应用.中华医学检验杂志,1995;18(2):111

[4]朱忠勇.凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间测定标准化.中华医学检验杂志,1998;21(5):309

[5]陈宝梁,谷小林,彭明婷,等.我国凝血酶原时间测定情况的调查.中华医学检验杂志,1995;18(2):78

[6]滕飞鹏,杨明清.凝血因子活性测定的规范化问题.上海医学检验杂志,2001;16(5):314

[7]Silveira A.Activation of coagulation factotr Ⅶ during alimentary Lipemia.Arterioscler Throm,1994;14(1):60

[8]第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准.中华血液学杂志,2000;21(3):167-168

[9]王鸿利.防栓和溶栓治疗实验室监测的参考意见.中华血液学杂志,1995;16(9):498

[10郭玮,缪怡,徐雪亮.诊断和监测肝损伤的检验项目检测要求.上海医学检验杂志2001;16(5):317