医院管理模式与缓解“看病贵”的关系探讨

作者：王延青，史悦明，李艳春

【关键词】 综合医院；管理模式；看病贵

关键词：综合医院；管理模式；看病贵

我国医疗事业自改革开放以来取得了举世的成就，改变了缺医少药和医疗服务供不应求的局面，医疗技术水平与综合服务不断提高等。但是，由于舆论导向问题，出现了群众感受到“看病贵”、城乡居民之间，城市有保障与无保障人群之间公平可及性下降；在医疗机构内部倾向了经济目标责任制，这种趋势的形成，目前把责任转向了医院或者医生,则成为社会共同谴责的对象。因此，客观分析“看病贵”问题成因，对于将来医院运行模式具有重要意义。

1 医院管理模式

1.1 欧美模式：目前,欧美医疗管理模式主要有两种:一种是美国式的市场主导型,即公立、私立医院在市场上平等公开竞争,政府除了严格监管外,只负责穷人、老人医疗买单;另一种是英国式的全民福利式,即公立医院由政府全额投资,老百姓看病是全免费的,有钱人需要特殊服务,可以到私立医院去获得服务。

1.2 我国运行的模式：目前，我国医院管理模式根据中央八部委颁发的“关于城镇医药卫生体制改革的指导意见”，将医院机构分为非营利性和营利性两类管理。实行医院分开核算，分别管理,以解决以药养医的问题,切断医院和药品营销之间的直接经济利益渠道，逐步规范财政补助方式和调整服务价格，以缓解群众“看病难、看病贵”问题。

1.3 两种运行模式的对比：非营利性医院主要解决的是技术公平性问题，也就是说,要让大多数人看得起病,主要解决的是基本医疗保健问题，对于营利性医院来说,追求的是利润最大化，也就是说,谁能为我带来利润,我就为谁提供医疗服务。非营利性医院主要是政府在配置资源,营利性医院主要是根据市场需求在配置资源。对于政府举办的公立性医院,国家从投资、财政补贴、价格、税收、管理者任命、分配制度、监督制度等多方面予以保证，营利性医院则从其主管部门得到帮助，主要靠市场运作。

1.4 分类管理运行的必要性：长期以来,所有的医疗机构都是作为公益性的福利事业单位,但改革开放后,出现了不少个体及中外合资合作医院，既然已经出现了市场,就应按市场模式来运行，另外,如果这些以营利为目的的医疗机构都免税,对公立医院也不公平。因此,医疗机构分类管理是一个必然的趋势，由于目的不同,所有制不同,营运模式不同,对医院管理者的要求和管理者的思维方式自然就会有差异。

2 “看病贵”问题的原因

2.1 对于非营利性公立医疗机构，目前政府财政差额拨款仍然少，给予了允许“资金自筹”政策，由于受到财政拨款的限制，公立医疗机构的发展处于拮据困境中，在政策上允许自我创收(资金自筹)。也就是说资金自筹这个政策与医疗机构的经费来源捆绑在一起，因而医院开始实行“经济目标责任制”。对于待遇低的单位和部门开动脑筋，以维持生机，医院不得不倾向通过服务增加收入而加重了病人的负担。因此，可以说财政部门的“资金自筹”政策是“看病贵”问题的起始点。

2.2 物价部门对于医疗机构的收费政策调控不得力。主要表现在没有医务人员的劳务、技术收费标准。医务人员都是政府的雇员，政府发工资，所以医院不能收劳务费，而不收劳务费的部分则体现政府对患者的福利。但是，当政府的差额补贴只能满足离退休人员的工资收入，而医院职工的收入却需要医院自己解决的时候，在价格低廉的医务人员的劳务、技术收费标准非常低的状况下难以生存。大家都知道，危重病人抢救费仅有50元，病人看病门诊挂号费只是几元钱。

2.3 医疗保险实行“低投保广覆盖”，对医疗机构实行限额收费或者按住院人次收费，对于病人的超标额由医疗机构承担，而医疗机构又转嫁给医护人员，这样自然就出现了政府承担病人的福利行为在某种程度上转移到医院承担，对于任务和指标可以下达，但是医院难以承担。因此，出现了拒绝收治医疗保险病人住院的现象，导致了病人住院难，且看病难现象。

2.4 高新服务项目收费收大于支。物价部门在80年代允许“新设项目新定价”，这些项目所定的价格基本上收大于支，早先的代表象CT、MRI等，后期则起到了鼓励医院想方设法增加新的服务项目的作用，即使是过去的一些常规项目也以更新的仪器设备重新定价。所以，如果分析一下我国CT、MRI等按人口配置密度，相信不亚于西方发达国家，同时产生过度利用，其目的为了增加医院收入。

2.5 处方药品允许在进价基础上收取15％差价。当医院将注意力放在“通过服务收费多收一点”的时候，开1元钱药能获得1角5分的差价，如果同一对象能够开到10元钱药，就能获得1元5角的差价，100元的药呢?可依此类推。所以多开点药、多开点贵药很自然就成了医院的“常规行为”。重复建设的药业带来了激烈的销售竞争，扣率开始出现，高价药易销而价廉质优药没有市场、低水平重复药厂大量涌现、百业经营药品。在物价部门制定的服务收费标准和药品定价面前，多做点检查、多开点药等，成为医院应对财政资金自筹政策不得不采用的无奈办法。

2.6 医院顺应财政和物价政策的结果，成为“看病贵”的滋生地：物价部门由于不了解医疗服务规律，缺乏对“看病贵”形成机制的认识，担心提高收费标准会引火烧身，承担责任。提供的收费标准，没有对服务项目包括在内的医疗用品和辅助服务作出明确规定，因而，医院的反应是分解收费，于是物价部门作出了补充的控制规定，在这种情况下，医院不得不将更大的注意力转向药品和能够增收的项目中去。

3 解决“看病贵”问题的探讨

3.1 完善政府的国民基本医疗保障职能：对于国民获得基本医疗保障是政府的职能，非营利性公立医疗机构是执行政府的服务职能，而其人员的工资、福利待遇水平应该参照公务员标准执行，中断公立医疗机构的创收行为，把精力集中在医疗服务质量和提高服务水平上。这是解决病人的负担 “看病难、看病贵”问题的起始点。目前，我国患者就医医疗费用增长速度大大高于居民人均收入增长速度，其原因主要是医疗机构的补偿机制不健全（我国过去的医疗体系是由政府包办的,现在政府补助越来越少,只占医院收入的10%，这种水平的财政补助只能冲抵一部分医院离退休职工的费用，实际上,医院基本上是在用自己的劳动和服务以及药品差价来换取收益, 这势必增加病人负担），成本控制和收入分配方案不完善，特别是有些医疗机构甚至将奖金与收入直接挂钩或隐含“开单提成”，给社会造成不良影响。

3.2 加快医疗保险制度改革进程：我国城镇医疗保险制度，到目前为止，是处在简单操作、保险目标不明的境地。使得参保者身处其中，却免不了对高额费用风险的恐惧和担忧，仍然处于看病贵、福利可及性差的社会问题。分析我国的医疗保险制度可以看出，40％的城镇人口覆盖有一定程度的医疗保障，剩余的60％城镇人口，必然恐惧并担忧看病贵；占全国人口近70％的农村居民几乎没有任何医疗保险，这批人也必然恐惧并担忧看病贵。分析城镇医疗保险计划，小病不保，高额风险不管，保的主要是中间那不大不小的部分，就是说即使那40％有保险的城镇人口，也同样恐惧并担忧看病贵。因此，不健全的医疗保险制度使得80％左右的人口担忧看病贵，并且出现恐惧。建议加快按照单病种付费实施，改变医疗保险病人住院难现象。

3.3 转变运行机制，加强医院内部管理：首先将政府现有的公立医疗机构，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务的需求，合理保留政府所属公益性医疗机构的数量和规模。其余的公立医疗机构引入市场机制 ,吸收社会资金 ,改制改造成社会非营利性或营利性医疗机构。而对政府所属公益性医疗机构政府必须履行其职责,采取全额事业单位的管理方式管理医院 ,医务人员的工资、离退休人员费用和医院的建设发展资金均由政府全额承担 ,同时 ,医院的药品实行零差价。

其次政府所属公益性医疗机构实行“收支两条线管理”。在收入方面医院的所有业务收入直接由银行代收缴存国库 ,取消医院的收入分配权和直接支出权。在支出方面职工工资采取集中支付的方式由财政部门将医务人员的工资和奖金直接打人其银行工资卡(存折), 取消医院发放工资、奖金和提成的传统方式。考虑到医疗机构是知识密集型和技术风险型单位政府可按同期社会平均工资的中上等水平核定医务人员的工资按照医务人员的工作量 ( 如门诊人次 、住院人次 ) 和医疗服务质量核定医务人员的奖金 .医疗退费等零星开支由卫生主管部门每月核定一定量的周转金由医院直接支付.药品和医用耗材的采购费用由卫生主管部门根据购销合同核定后由财政部门直接支付给供货方 .固定资产建设投资由政府根据卫生事业发展专项规划项目计划按照轻重缓急给予安排。这样政府所属公益性医疗机构提供的基本医疗服务成本不再包含工资奖金和固定资产投资成本，其基本医疗服务价格将由政府重新核定最终将大幅度降低，这才能减少病人的经济负担,也可使医院集中力量抓质量、效率,从根本上克服许多医疗不正之风。

营利性医院要在医疗技术力量与公立医院的市场中抢占分额并非易事,更何况同时与其抢滩的还有外资和合资医院，那么现行体制下的营利性医院该怎么办?营利性医院的管理者们自己应该加强营销管理和公共关系,降低成本,重视质量和品牌形象建设，我国把医院分成营利性医院和非营利性医院,是从管理的角度来划分的。难免营利性医院背上唯利是图、有损消费者利益之嫌，追根到底,营利性医院要盈利,不满足或不很好满足顾客的需要能够盈利吗?有人说医疗服务是信息不对称的,但另一方面医疗服务又很受地域限制，这样一来,营利性医院为了生存和发展,不得不从长计议,注重品牌形象,为顾客创造更多的满意价值，只要我们的法律健全,执法严明,比如说,控制营利性医院资格准入,反对不正当竞争,加强责任追究,那么营利性医院同样能很好地为人民的健康服务。

参考文献：

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［4］ 邱学福,王子足.浅谈国有非营利性医院的改革与发展［J］.医院管理论坛，2003,9:29.