胃肠外瘘20例临床治疗及护理措施(附20例报告)

【摘要】目的探讨胃肠道手术后胃肠外瘘的诊断、治疗及护理措施。方法对我院收治胃肠道手术后胃肠外瘘20例的临床资料进行系统回顾性分析。结果手术治疗2例，其余16例采用保守非手术治疗。死亡2例，其余18例痊愈出院，治愈率为90%。结论早期诊断、保持引流通畅，合理胃肠内、外营养、加强抗感染、营养支持等治疗及精心细致的护理，是保守非手术治疗胃肠外瘘的关键 ，大部分胃肠外瘘病人可以通过非手术治疗及有效的护理措施是可以治愈的。

【关键词】胃肠道术后；胃肠外瘘；非手术治疗及护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-128-01

胃肠道外瘘是胃肠外科手术后严重并发症之一。是由于腹部创伤、腹部手术损伤、严重腹腔感染、慢性肠道炎症及肿瘤等原因所致。临床分为高位瘘及低位瘘、高流量瘘及低流量瘘、管状瘘及唇状瘘等。尽管外科手术技术已经有了很大的发展，胃肠外瘘仍是胃肠道手术后严重并发症，20世纪70年代为肠外营养的提出，为胃肠外瘘的治疗提供了新的理论基础。本组20例病人术中常规放置腹腔引流管于吻合口处，为肠外瘘的早期诊断和非手术治疗成功打下重要基础。

1临床资料

1.1一般资料：

近10年我院共收治各种胃肠道手术后消化道瘘20例。男，15例，女，5例，年龄最大71岁，最小20岁，平均年龄38岁。其中，胃肠吻合口瘘6例，十二指肠残端瘘3，小肠瘘8例，大肠瘘3例。胃大部切除术后7例，肠梗阻术后6例， 结肠肿瘤术后2例，腹部外伤术后5例。

1.2临床表现：

本组胃肠外瘘在术后2～10d发生，病人表现为持续腹胀、腹痛，持续高热，引流管内流出消化液，如胃液、胆汁、小肠液、大肠液等，引流量可以几十毫升至两千余毫升不等，可有局限性或弥漫性腹膜炎症状，伴有水电解质紊乱及酸碱平衡失调、营养障碍、多脏器功能衰竭等一系列临床表现。

1.3诊断：

根据临床表现、腹腔引流的量和性质的改变，一般确诊不难。但还应结合B超、CT、消化道造影及引流管造影等，进一步明确胃肠道手术后胃肠外瘘发生的部位，及胃肠外瘘的大小。可以口服泛影葡胺、优维显造影，一般不用钡剂。也可口服美兰来帮助确诊。

1.4治疗方法：

以上病例早期均以非手术治疗为主，重症监护，吸氧， 抗休克，纠正水电解质及酸碱失衡，抗酸，抑制胃肠道分泌物等治疗，早期全胃肠外静脉营养（TPN），充分引流，联合应用广谱有效抗生素。

1.5护理方法：

（1）心理护理 建立良好的护患关系、消除患者绝望消极心理及焦虑心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，调整其心理状态消除顾虑，积极配合治疗和护理。（2）引流管护理 护理工作者要从引流管放置、冲洗液及速度、保持引流管通畅等各个方面细心周到护理。（3）维持各脏器功能和水电解质酸碱平衡的护理、营养支持及瘘口护理诸多方面，密切监测患者生命体征及引流口皮肤情况，消除患者痛苦，改善患者生活质量。

2结果

全组病例治愈20例，治愈率为90%。其中18例经非手术治疗，行手术治疗2例。 1例并发大出血死亡，1例多脏器功能衰竭死亡。治疗7d至6个月，平均40d。

3讨论

胃肠外瘘是腹部外科手术后常见而严重的并发症。胃肠瘘发生后出现一系列病理生理变化，主要有大量肠液和营养物质丢失，引起腹水，电解质紊乱，酸碱失衡，肝肾功能损害，低蛋白血症，败血症等。高位肠瘘病死率在20%左右。

3.1肠外瘘发生的原因：

肠外瘘发生原因是多方面的，常见以下几种情况：（1）术中探查不全面，遗漏了消化道穿孔部位；（2）术中吻合张力过大；（3）吻合肠管血运差，吻合口坏死 ；（4）吻合时缝合过于紧密，影响吻合肠管血运；（5）吻合口远端肠管发生肠梗阻；（6）吻合口感染穿孔；（7）吻合口处瘢痕严重[1]；（8）全身情况差，存在低蛋白血症、糖尿病等自身基础疾病影响组织愈合；（9）胃肠减压不到位或吻合口远端有梗阻；（10）引流管放置位置不妥压迫吻合口或远端。一般5d之内发生肠外瘘多由于术中没有发现肠外瘘或术中吻合修补技术差造成，5d以上发生多由于吻合口感染或坏死引起。

3.2肠外瘘的病理生理改变：

肠外瘘的病理生理主要表现在体液紊乱、感染两个方面。胃肠瘘发生后，发热、禁食水、胃肠减压、经瘘口消化液丧失、肠液引起腹膜的大量渗出等，导致严重的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及营养障碍，常发生低钠、低钾、酸中毒、低蛋白血症；肠液外瘘入腹腔后，引起局限性或弥漫性腹膜炎，肠道内细菌及其产生毒素激活机体许多炎性介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）白细胞介素-1（IL-1）、IL-6和弹性蛋白酶等，这些物质可以导致多器官衰竭，甚至死亡[2]。

3.3肠外瘘的临床过程：

在有效的治疗下，肠外瘘的瘘口局部有随炎症、感染的发展逐渐扩大，再随炎症、感染的被控制与组织修复而又逐渐缩小的过程，在适合的条件下还可自行愈合。临床过程一般分为三个阶段，即三个15d，第一个15d，瘘口随感染加重逐渐增大，瘘出液逐渐增加，第二个15d，瘘口因感染被控制不再增大，瘘出液不再增多，第3个15d，瘘口随组织修复逐渐缩小，瘘出液逐渐减少，直至愈合。

3.4治疗：本组病人以保守治疗为主：

两周以内，充分引流、全胃肠外静脉高营养、抗感染治疗是关键。首先给于禁食水，持续胃肠减压，全胃肠外静脉高营养，应用三升袋，将各种营养物质混合后，利于充分吸收、利用。由于感染、体液丢失、术后应激状态下高代谢状态、组织修复等需要大量营养物质[3]。根据腹腔脓液及血培养结果调整抗生素，注意避免菌群失调后的二重感染。保持引流通畅，可使用双腔引流管，或放置多根引流管对口引流。10～15d以后，患者体温逐渐趋于正常，腹腔炎症基本局限后，逐渐加强为肠道内营养，胃肠吻合口瘘可用胃镜将营养管放置瘘口远端，进行鼻饲灌食；低位瘘可直接经口饮食，尽管早期食物可经瘘口流出，但毕竟会有部分营养物质被吸收。在不会导致炎症扩散的前提下，将腹腔内坏死组织及肠内容物冲出，后期逐渐低压缓慢冲洗，减少肠内容物流出，促进组织愈合[4]。冲洗液一般应用生理盐水加抗生素，本组使用甲硝唑、庆大霉素或丁胺卡那霉素。

4结论

术后肠外瘘病人已经历过一次手术，病人的机体抵抗力、心理及家庭经济情况一般都难以承受第二次手术。采用非手术治疗及护理是治疗术后肠外瘘的首选方法，术中放置腹腔引流管，术后保持引流通畅，合理的营养和控制感染治疗及精心、细致、耐心护理是关键。

参考文献

[1]武正炎.肠外瘘.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京：人民军医出版社，2002.251-260.

[2]方升锋.十二指肠残端瘘诊治体会[J].腹部外科，2003，16（5）：281-282.

[3]黎介寿，主编.肠外瘘[M].人民军医出版社，1995.12.

[4]杨金镛，崔自介，主编.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民军医出版社，1998.401.

[5]孙锦梅；肠内营养及其护理进展[J]；肠外与肠内营养；1998年02期.

[6]徐薇，王玲；外周静脉输液技术的改进[J]；肠外与肠内营养；2000年01期.

[7]倪元红；组合应用营养支持、生长抑素、生长激素治疗肠外瘘的护理[J]；肠外与肠内营养；2001年01期.