进行PBL护理查房,提高腔镜手术用物准备的准确率

【摘要】目的：探讨PBL查房对腔镜手术用物准备情况的影响。方法：通过对腔镜手术用物准备不齐的问题，进行PBL查房，深入分析问题发生的原因，提出具体的整改措施，加以落实。将PBL查房前的2012年12月完成的135台腔镜手术与PBL查房后的2013年7月完成的153台腔镜手术进行对比。结果：2013年7月，因用物准备不齐而延误手术的病例为2例，明显低于2012年12月的13例。结论：在手术室开展PBL护理查房，能有效改进腔镜手术用物准备不齐的现象，提高手术室工作效率。

【关键词】PBL；护理查房；腔镜手术

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0003-01

随着“微创”理念的深入人心，腔镜手术在临床上使用的范围越来越广泛，由于创伤小，恢复快、住院时间短等优点，已广泛在普外科、妇产科、泌尿外科、胸外科、骨科、耳鼻喉科等专科领域使用。但由于不同的手术医师对器械有不同的要求，各个专科手术器械配置不一；多种器械品牌，器械在使用过程中，有些可以共享，有些不能共享，拆卸方式各有不同，同时腔镜手术器械细小关节多，附件多，对器械功能维护提出很高的要求[1]，给手术室护士在器械准备时增加了不小的难度，经常会因为器械清洗不到位，业务不熟悉，灭菌不及时而导致手术延时，造成人力、物力的浪费，增加手术室的运行成本，加重了患者的经济负担，为此，我们从2013年1月-6月开始，针对“腔镜手术用物准备不齐”的问题，开展以问题为基础的教学（PBL）查房，取得一定成效。

1临床资料

我院现有腹腔镜2套，胆道镜1套，泌尿科腔镜1套，宫腔镜1套，耳鼻喉科腔镜1套，关节镜1套，椎间孔镜1套，平均每年完成腔镜手术1600台左右，每套设备均配有相应的操作器械。对2012年12月共完成腔镜手术135例，因各种原因导致器械准备不足而延误手术时间超过20分钟的13例，比例达9.63%，针对这些情况，我们于2013年1月―6月期间，组织对各科腔镜手术准备不齐的问题进行PBL查房10次，其中妇产科腹腔镜手术2例，普外科腹腔镜手术1例，泌尿科腔镜手术2例，膝关节镜手术2例，椎间孔镜手术2例，宫腔镜手术1例。

2查房方法

2.1查房组织形式：由手术室护师级别的护士担任查房者，查房时间为2～3周查房一次，选择在正常工作日的下午，每次40分钟，由护士长主持，查房者将整套腔镜器械和腔镜设备准备好，进行现场查房，要求在手术室工作时间≤5年者必须参加。

2.2 查房程序

2.2.1 提出问题：查房者收集近期某一套腔镜器械、设备在使用过程中出现的用物准备不齐事件，提出较为突出，或大家反映较多，以至于影响手术进程，急需解决的问题。提前3天通过科室QQ群公布查房内容，让大家提前做好准备。

2.2.2 分析问题：查房时，查房者引导大家针对问题发生的原因进行分析，对手术中所需要的所有用物准备进行归类，现场抽查护士对该腔镜器械、设备的安装、连接的熟悉程度，评价腔镜设备的操作流程、操作器械的安装和清洗流程、灭菌方式的选择是否合理，组织大家一起讨论，这些原因是否可以防范，提出有效的整改措施。

2.2.3 护士长整理大家自己提出的整改意见，进行归纳总结。

2.3 原因分析

经分析，常见的用准备不齐的原因依次为：①业务不熟，器械准备不齐；②灭菌器原因；③清洗时配件遗落未发现；④交接班不严格，未及时灭菌；⑤不符合医生的操作习惯；⑥腔镜设备原因，如：CO2气瓶未及时更换，光纤线被挪用等。有些情况是由一种原因引起，有些是由多种原因引起。

2.4 整改措施

2.4.1 对各种腔镜设备的培训必不可少：组织业务学习，由专科护士总结腔镜设备的连接，器械的安装使用、清洁、保养方式，手术步骤，手术配合等经验，充分利用腔镜手术工作站，留取手术影像资料，制成多媒体课件，通过现场操作、讲解，课后反复学习，单独向专科护士请教等方式逐步掌握腔镜设备器械使用的要点，并邀请手术医生讲解该种手术的最新进展，以紧跟该学科发展的要求。

2.4.2 根据各专种手术，及医生操作习惯，完善器械准备卡：因为腔镜器械复杂、多样，在准备时会相互混淆，例如，泌尿科现有经皮肾镜，电切镜，膀胱镜，输尿管镜，有些器械可以共用，如镜头，有些却不能，有时需要两套器械都准备，而这些器械准备者，可以是供应班护士、值班护士、 器械护士，这些人员的工作年资不同，业务水平也不尽相同，如果对这些器械不是非常熟悉，难免会漏掉某样器械。建立了器械准备卡后，为任何人在器械准备时都能提供指导，有效防止了遗漏。在增加了某样器械，或损坏了某样器械时，及时在准备卡上体现。妇产科医生在操作习惯上，差异较大，针对不同的医生，配备了不同的器械。

2.4.3 严格执行双人核查：随着内镜手术的广泛开展，可重复利用的内镜器械将越来越多，为了缩短连台手术衔接时间，存在清洗流程简化的现象，未按要求清洗的医院占71.7%[2]，经常有小配件遗落清洗池未及时发现的现象，或清洗后，漏放某样器械，导致手术台上无法使用，对此，我们首先建立腔镜器械及配件的影像档案，在器械清洗处理后、消毒灭菌前，由两名护士仔细对照器械准备卡进行核对，保证器械数量正确，质量上完好，不熟悉的器械可参考器械的影像档案，以便在发现配件遗失时，及时查找或补充。

2.4.4在手术开始前对设备进行整体评估：因为手术开始前未能进行充分评估，手术开始时才发现器械灭菌不合格、CO2气瓶已空、各种设备连线被别人借用、光源使用寿命已到，再临时更换时，导致手术延误。制定设备操作流程，打印、过塑，随设备放置，在准备手术时，对照流程逐项检查评估设备，发现设备存在问题时，能及早补救。我院的腔镜器械大部分采用“汇日”和“樱井”灭菌，使用时出现断电、滤芯堵死，打不开盖子、密封圈密封不严漏水，灭菌浓度不够、打印机未打印灭菌结果等故障[3]。而导致灭菌中断未能及时发现，因此，我们要求巡回护士在病人入手术间之前，查看灭菌器工作状态，核对灭菌是否合格

2.4.5 改进灭菌方式：我院的腔镜器械多采用“汇日”和“樱井”，专用灭菌剂的有效成分为乙酰水杨酸含量为100. 6 mg/g 、过硼酸钠含量为94. 09 mg/g[4]，对器械的损害较大，特别是橡胶类的垫圈，灭菌后不密封，出现严重的漏气现象，气腹建立不理想，而延误手术。对此，我们将这些易耗品以及使用频率不高的操作器械单独包装，用环氧乙烷灭菌后备用，在垫圈漏气、掉落台下、准备不足时，可直接取用。

2.4.6 建立使用登记：对设备的使用时间、次数、设备状态、器械是否完好、更换配件、主刀医生、器械护士、巡回护士进行登记，一方面，对设备的使用情况，产生的效益有直观的了解，为器械的申购提供有力的依据。另一方面，在出现问题的时候，能及时查找，并责任到人。

3 结 果

经查房后，我们对2013年7月完成的腔镜手术（153台）进行分析，与2012年12月份（135台）对比，结果如下：

分析造成腔镜手术用物准备不齐的原因，采取有针对性的整改措施，使器械准备不齐的比率由9.63%降低为1.31%，将查房前后器械准备不齐的例数进行X2检验，查房后（2013年7月）明显优于查房前（2012年12月），差别有高度显著意义（P

4 结论

PBL （problem - based learning， PBL）护理查房是以问题为基础的护理查房，对于手术室来说，适用于解决在新业务、新技术的开展及设备使用中的护理问题，该种护理查房能发挥护士的主观能动性， 培养护士逻辑思维的能力， 达到学习和运用多学科知识去发现问题、分析问题和解决问题[5]。这种查房方式，能引导手术室护理人员对于工作中常出现的问题进行思考，改变了传统查房时听得人多，发表意见的人少的状况，针对某一项具体的问题进行分析，引导护士主动思考，提出的整改措施也具体可行，对于在手术室工作时间不长的年轻护士，有较强的临床指导意义。

因用物准备不齐，直接导致了患者手术时间的延长，降低了手术室工作效率，增加了人力、物力和财力的浪费，同时也增加了患者医疗费用的支出，在运用PBL查房后，大家能主动对手术过程进行分析，查找用物准备不齐的原因，提出解决问题的具体方案，通过运用这些措施，使腔镜手术用物准备不齐的现象明显减少。通过表1我们能发现，业务不熟，是导致用物准备不齐的首要因素，因此加强手术室专科护士培训是非常必要的，即使经过查房，仍发生因业务不熟所致的用物准备不齐1次，说明对于开展台次不多的手术应反复培训多次；其次，认真的查对制度必不可少。在保障各种医疗设备的正常使用方面，少不了器械科对我们的支持，同时，我们还应考虑操作器械、灭菌器的数量是否与手术台次相适应，应达到何种比率，才不至于影响手术周转，又不造成浪费。

参考文献

[1] 李静.腔镜手术器械的程序化管理[J].护理实践与研究，2010，7（10）：95-96.

[2] 贺吉群，李思.湖南省手术室硬式内镜器械清洗现状调查分析[J].中华护理杂志，2009， 44（7）： 65 2-654.

[3] 龙碧翠.汇日灭菌器的故障处理与维护体会[J].现代护理，2006，12（24）：2327-2328.

[4] 李崇珍，韦天全，李忻琳，等.腹腔镜手术器械2 种灭菌方法的比较[J].中国实用护理杂志， 2006， 22（4）：51-52.

[5] 朱丽霞，高凤莉.临床护理查房现状分析[J].中华医院管理杂志，2005，21（2）：128-130.