独活寄生汤的内涵与外延探讨

【摘 要】 独活寄生汤出自孙思邈的《备急千金要方》，原为“腰痛”“痹证”而设。历经千年，本方已成为骨伤科临床常用方剂，随着现代药理研究的不断深入，能以全新视角揭示本方，使临床应用范围不断扩大，但就其内涵与外延却鲜有论述。本文旨在对独活寄生汤的内涵与外延做一探讨，辨清内涵，拓展外延，以利今后的研究与应用。

【关键词】 独活寄生汤；内涵；外延

独活寄生汤出自唐代著名医药学家孙思邈的《备急千金要方》，由独活、桑寄生、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、当归、干地黄、杜仲、人参、芍药、甘草15味中药组成。历千年锤炼，该方运用之广泛、研究之深入，尤其是在骨伤科的反复运用与验证，使其原有内涵与外延得以不断深化与丰富。本文旨在探讨这一千古名方的内涵与外延，为今后的研究和临床应用提供新思路。

1 独活寄生汤的内涵

孙思邈在《备急千金要方》中对独活寄生汤记载：“……夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”后世医家在此基础之上有所发挥，尤其是现代药理手段的应用，以全新的视角认识这一名方，揭示它可能的作用机制，但这绝非是对其内涵的更新或补充。

1.1 历史溯源 孙思邈专为痹证而设立独活寄生汤。在唐代以前，历代医家对于痹证都有论述.痹证病名始见于《黄帝内经》，并立专篇论述，对其病因病机进行详细论述，为该病的临床论治奠定了理论基础。《内经》云：“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，强调痹证乃“外内相合”而发病。正如《素问・痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问・百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此（痹病）必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”均强调风寒湿邪为致病外因，脏腑功能低下、正气亏虚是其内因，其中又与肝、脾、肾3脏关系最为密切，是为“肾主骨”“肝主筋”“脾主运化水湿”故也。

汉代痹证又称为“历节病”。华佗《中藏经》云：“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也。”提出暑湿亦是本病的成因之一。张仲景在《内经》痹证理论基础之上，结合临床实践，对痹证进一步阐释[1]，如《中风历节病脉证并治》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”以脉象理论揭示肝肾不足是历节病的主要内因。《金匮要略方论・血痹虚劳脉证并治》曰：“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也。”明确指出瘀血痹阻经络发病的机制，为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。隋代巢元方《诸病源候论》指出：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。由人体虚，腠理开，故受风邪也。”巢元方认为痹证的主要原因是体虚感邪，在肾虚的基础上，外感风寒日久所致，并首载“膝关节骨痹证”。

1.2 基本内涵 孙思邈以《内经》和《伤寒杂病论》为基础，重视虚损致痹，并创立了“风毒”学说，主张扶阳治痹，善用辛热之品[2]。独活寄生汤组成主要包括邪、扶正两类药物，以求补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛[3]。方中独活祛风除湿、散寒通痹，且性善下行，长于祛下焦风寒湿邪，痹止痛，尤以腰膝、腿足关节痹痛为宜，用量宜大，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨；当归、白芍、生地黄、川芎养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐使。纵观全方，能祛风除湿通痹，兼以补益肝肾，又有活血之功效，以使祛邪不伤正，扶正不留邪，实属扶正祛邪之良方。现代药理学研究表明，独活寄生汤具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环及调节免疫等作用[4-5]。郑春松等[6]通过计算机模拟方法研究发现，独活寄生汤是一个众多化学成分的组合分子集，是通过众多化学成分的综合调节起作用。

综上所述，独活寄生汤的基本内涵是明确的，它包括两方面的内容，一是中医学认识的具有祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血的功效；二是现代药理研究发现的具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环、调节免疫等作用。

目前，独活寄生汤多运用于治疗痹证日久、肝肾两虚、气血不足、腰膝疼痛、关节屈伸不利或麻木不仁、畏寒喜温、心悸气短等证。本方设立之初用于治疗“腰痛”，尤其是以肝肾两虚、气血不足之腰腿痛，投以此方，均可获效。郭卫成[7]应用本方辨证治疗椎间盘突（膨）出症，并与西药组进行对照，结果显示，西药组有效率占72.80%，独活寄生汤组有效率占93.10%。骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、颈椎病、肩周炎等病症，属中医学“痹证”“骨痹”范畴。目前认为本虚标实是其特点[8]，凡辨证肝肾亏虚、气血不足者，均可运用本方加减以治之。张飞等[9]认为，肝肾亏虚是骨关节炎发病的根本，血瘀、寒湿是其发病的重要环节，治宜补肝肾、益气血、祛风胜湿，以本方加减治疗，结果有效率占95.57%。有不少学者运用本方探究骨关节炎的病理过程[10]，取得了一定进展。亦有研究发现，本方治疗骨关节炎的方式是多靶点、多途径[11]。李炬明[12]提出滋补肝肾、祛风除湿散寒法治疗类风湿关节炎，运用本方加减治疗该病30例，有效率占93%。肩周炎俗称“漏肩风”“冻结肩”“五十肩”，属中医学“筋伤”范畴，多为气血虚弱、血不荣筋，复感风寒湿邪或劳损所致。姜颂军[13]以本方加减治疗肩周炎120例，疼痛较剧者，酌加制川乌、制草乌；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜；湿邪偏盛者，去地黄加防己、薏苡仁、苍术，有效率占95%。

2 独活寄生汤的外延

独活寄生汤是治疗痹证的名方，也是治疗腰痛的效方，随着中医药理论的不断发展和现代医学的日新月异，中医学“辨证”与现代医学“辨病”相结合用于指导临床，使本方的应用日趋广阔，使其外延不断丰富，但就如何界定其外延等问题，仍需深入探讨。根据“异病同治”的治则，不少学者另辟蹊径，大胆创新，将本方运用于内、外、妇、儿各科疾病的治疗，有不同程度的收效[14]；也有报道应用本方加减治疗多发性硬化症、青光眼、雀斑、产后身痛等临床杂症，并证明确有疗效[5]。那么，这些“临床新用”是否就是其外延呢？可以肯定的是治疗其原本主治范围以外的疾病，扩大了其临床应用，丰富了其原有内涵与外延。但“异病同治”是以“辨证”为基础，其核心是“同证同治”，就本方而言，虽所治之病各异，却均属“肝肾亏虚、气血不足”之证，从其证而治，体现了辨证论治和中医个体化思想的特色。如此看来，这些应用仍是其内涵的体现，而非其原有功效的延伸或补充，不能纳入其外延之列。