颅脑损伤气管切开患者鼻饲并发症的护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0164－01

【关键词】 颅脑损伤；气管切开；鼻饲；并发症；护理

颅脑损伤是一种常见的损伤，发生率占全身各部位损伤的10～20%，仅次于四肢伤，但其病情重且复杂多变、并发症多, 病死率或致残率高, 治疗困难［1］。常因呼吸中枢抑制或调节功能紊乱，导致呼吸衰竭而需行气管切开术维持生命。为了维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，常给予留置胃管鼻饲饮食。颅脑损伤气管切开患者鼻饲并发症如胃内容物返流、误吸,腹泻等会直接影响病人的病情转归,因此我们认真分析每个并发症发生原因,提出护理应对措施,强化操作规范要求，不断改进护理方法。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:2010年6月至2011年6月收治于我院的颅脑损伤气管切开患者82例，其中男性58例，女性24例；年龄范围在16岁～80岁；主要诊断：创伤性硬膜下血肿、创伤性硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤及脑挫裂伤等；治疗:非手术治疗38例，手术治疗：44例，根据实际病情实施血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室穿刺引流术及钻孔引流术等；平均住院天数：16天。2010年6月至2010年12月41例个案中出现返流现象30例；血糖范围在6.1～13.3mmol/L；每日排便1～5次。经过采取针对性的护理措施，2011年1月至2011年6月41例个案中鼻饲出现返流现象5例；血糖范围在4.70～6.8mmol/L；患者每日排便1～3次。

1.2 鼻饲操作方法:根据病情及医嘱采用持续滴注和分次推注的方式。操作前均需确定胃管的位置是否正确。持续性滴注前后分别用温水冲洗鼻胃管，用肠内营养输注泵控制速度，输注速度由慢到快，浓度由低到高，每4h冲洗一次，天气寒冷时使用加温器。分次推注时，用注射器缓慢注入，每次推注200ml～300ml，每次间隔2h～3h；胃管每2～4周更换一次。

2 并发症原因分析及护理应对

2.1 胃内容物返流、误吸

2.1.1 原因:①床头未抬高；②胃排空迟缓或胃潴留；③鼻胃管太粗致鼻饲液从胃、食管括约肌处返流；④存在昏迷、呕吐、神经肌肉障碍等高危因素；⑤气管切开患者吸痰操作时的刺激；⑥鼻饲速度过快或浓度过高；⑦协助翻身时动作粗暴，未置功能；⑧鼻胃管移位；⑨气管切开套管的影响。

2.1.2 护理:①欧洲肠外肠内营养学会、中国营养协会及临床营养实践指南均明确指出：无禁忌症存在时，输注鼻饲时均应抬高床头30～45°，输注后保持30～60min［11-12］；患者不宜过高，以免颈部过曲，压迫食管上段括约肌。因此，有必要加强相关知识的培训；②掌握鼻饲的温度、浓度、速度。鼻饲的温度为38～40℃,以防止冷热刺激引起胃肠不适。如采用间歇性滴注: 一般每日4～6次,每250～300 ml,以20～30 ml/ min的速度滴入;采用连续性输注,将营养液在12～24h内连续均匀地输入,输注速度由慢到快,由每小时50ml逐渐增至120ml, 营养液浓度由低到高［14］；③监测胃潴留量，如果从前次喂养后2小时胃内容物有100ml,或1小时后有大约50%的喂养液残留在胃内,提示病人消化不良,有胃潴留［14］,应立即暂停鼻饲，并报告医生，必要时遵照医嘱给予胃动力药；④鼻饲前首先检查鼻胃管是否盘曲在患者口腔内，然后确定鼻胃管是否在胃内，常用的方法有：气过水声，回抽胃内容物，或将体外的鼻胃管末端置入水杯中观察有无气泡，测量鼻胃管体外长度并做好标记，以了解鼻胃管的位置是否变动；⑤选择质地柔软、光滑、耐腐蚀性强的鼻胃管；⑥正确执行吸痰操作流程，每次鼻饲前先行吸痰，必要时可暂停鼻饲，每次吸痰时间＜15秒，插入不宜过深，以免引起呛咳，注意无菌操作,正确调节负压吸引大小,国内外对吸痰负压的选择并不一致，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南中指出负压吸引范围是13.0～20.0kPa［15］我国卫生部规定负压范围是20.0～26.7kPa［16］；⑦昏迷患者需每2小时翻身一次，鼻饲后1小时内不应翻身拍背，翻身时动作轻柔，翻身前后检查鼻胃管是否置于正确位置；烦躁者适当使用约束带，定时观察约束侧肢体的皮肤颜色及温度；⑧选择合适的气管套管，不宜过粗或过长，成人以7号或8号为宜。

2.2 血糖异常

2.2.1 原因:①过于强调伤后营养补充,使其配方中含高糖成分。另一方面,机体由于应激反应,肾上腺素水平增高,代谢加快,血糖增高；②渗透性腹泻［17］；③胰岛素分泌异常；④摄入液体过多或不足；⑤鼻饲速度过快；⑥突然停止鼻饲。

2.2.2 护理:①定时监测血、尿糖及出入水量，掌握正确的血、尿糖测量方法并及时记录；②严格执行医嘱，了解降糖药的特性及常见副作用，按时按量给药；③定时监测血液化验、脏器功能的动态变化，如有异常及时报告医生；④使用喂养泵或恒速调节器以控制鼻饲速度，研究发现，当空腹血糖高时，使用营养输注泵将注入速度减慢至80ml/h，可较好地控制餐后血糖水平，避免了传统鼻饲中间断、大量的营养液注入，减少了高糖血症的发生［18］。

2.3 腹泻

2.3.1 原因:①患者乳蛋白不耐受，低白蛋白血症，脂肪吸收不良；②肠内营养制剂脂肪比例高，高渗透压配方，温度过低；③推注、输注速度过快；④滥用抗生素导致肠道菌群失调，并发肠道感染及发热；⑤肠内营养液污染；⑥容器不洁。

2.3.2 护理:①及时纠正低蛋白血症，遵照医嘱正确使用白蛋白制剂；②合理使用肠内营养制剂，可选择非要素型肠内营养制剂；③严格控制滴速，间歇性滴注以20～30 ml/ min的速度滴入；连续性输注速度由慢到快, 由每小时50 ml 逐渐增120ml［13］；④定时观察患者的腹部情况，如有无腹胀、肠鸣音等；⑤治疗原发病，合理使用抗生素，避免菌群失调；⑥鼻饲液现配现用，注意配制容器的清洁，避免鼻饲液的二次污染；⑦腹泻患者保持周围皮肤清洁, 可用温水擦拭后涂鞣酸软膏等皮肤保护剂；⑧腹泻时记录粪便的性质、排便的次数及量；及时了解水、电解质和酸碱平衡情况, 防止发生紊乱；⑨严重腹泻患者应暂停鼻饲。

3 使用带气囊气管套管患者的特殊护理

3.1 原因:①气管切开影响喉功能,抑制咽部运动,使喉的保护性反射消失；②气管内套囊压迫上部食管括约肌群,使防止胃内容物逆流入食管的功能下降；③气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物返流原因。［2］

3.2 护理:①选择带有低压高容量气囊的气管套管；②气囊充气应小于10ml，随时观察气囊的充盈度，如充气不足或破损，应及时补充或更换；③气囊放气时间应选在鼻饲后2小时或下次鼻饲前,放气前应吸净口腔和气道内分泌物；④气囊的护理常规规定2～3小时放气一次,时间5～10分钟［3-4］。

4 总结:颅脑损伤气管切开患者的鼻饲并发症，不仅影响患者的呼吸功能和营养状况，更直接牵涉到患者的颅脑恢复功能，因此已被临床护理所重视和探索护理新方法。随着更广泛、更深入的研究，鼻饲护理技术会有更新的发展。作为临床护理工作者，要掌握其发展动态，为颅脑损伤气管切开患者的治疗发挥更积极的作用。

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作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院