经内踝截骨空心钉内固定治疗HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折的临床疗效分析

【摘 要】 目的：探讨经内踝截骨空心钉内固定治疗HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折的临床疗效。方法：选择于2009年10月～2011年10月在我院治疗的HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折患者50例，均行经内踝截骨空心钉固定术，术后固定3～4个月。进行8个月～3年的随访，观察愈合情况。结果：所有患者伤口均愈合良好，未发生感染，采用Hawkins评价愈合情况，优30例，良12例，可6例，差2例，优良率为84.0%（42/50）。结论：经内踝截骨空心钉内固定治疗HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折的临床疗效良好，术中应注意保护血运，切勿损伤三角韧带与骨折块相连的组织，要尽可能保留，避免损伤血供。

【关键词】 经内踝截骨；空心钉内固定；距骨骨折

距骨骨折较少见，骨折时常发生周围软组织撕裂，血供极易受损，再加上距骨关节面多、血供复杂的解剖特点，若治疗不当极易造成距骨缺血坏死、创伤性关节炎等并发症[1]。早期手术良好的复位和可靠的内固定是预防距骨骨折并发症的有效措施[2]。2009年10月～2011年10月，我院采用经内踝截骨空心钉内固定治疗HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折50例，取得了满意的临床效果。现做报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2009年10月～2011年10月在我院治疗的HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折患者50例，其中男32例，女18例；年龄17～49岁，平均（31.2±10.4）岁。致伤原因：坠落伤19例，车祸伤31例。左侧26例，右侧24例，均为闭合性损伤。Hawkins分型：II型29例，III型21例。术前均经X线、CT重建检查。

1.2 治疗方法 多发伤者先处理危及生命安全的血气胸、脊柱骨折等，暂以短腿石膏托外固定踝部，尽量在2周内实施手术。所有患者均行经内踝截骨空心钉内固定术：硬膜外麻醉，取踝关节前内侧切口，暴露内踝后进行内踝截骨，注意尽量避免剥离软组织与滑膜。充分显露距骨颈及距骨体骨折端，复位后实施加压空心螺纹钉固定，再固定内踝，尽量修复踝部周围损伤韧带。对于距下关节破坏明显的患者，应给予距下关节融合。术后，以短腿石膏固定1～2周，然后以免负重足部支具固定3～4个月。定期进行踝部X线片复查，观察愈合情况。对怀疑不愈合者进行踝部CT检查，对怀疑距骨坏死者进行MRI检查。

1.3 观察指标 采用Hawkins评分标准，①关节活动度：完全正常3分，局部正常2分，关节融合1分，关节畸形0分。②疼痛：无痛6分，疲劳痛3分，走路痛0分。③跛行：无跛行3分，有跛行0分；13～15分为优，10～12分为良，7～9分为可，6分以下为差[3]；进行8个月～3年的随访，观察愈合情况。

1.4 统计学方法 所有数据均使用SPSS16.0统计软件包分析处理，计数资料以百分率（%）表示。

2 结 果

所有患者伤口均愈合良好，未发生感染，采用Hawkins评价愈合情况，优30例，良12例，可6例，差2例，优良率为84.0%（42/50）。见表1

表1 本组患者骨折愈合情况[n（%）]

3 讨 论

距骨是足的支撑与活动中心，是人体中唯一没有肌肉起止的骨块，其表面的3/5被关节面覆盖，仅在距骨颈关节囊附着处有血管供给血运[4]。复杂的解剖学与血供特点导致距骨骨折时进入距骨的血管被破坏，未断裂的血管在局部软组织肿胀、挫伤及骨折脱位的压迫下发生血供受阻，从而加重距骨缺血[5]。

对于Hawkins I型骨折，业内多建议进行保守治疗，但对于Hawkins II型及III型骨折的患者，手术治疗效果更佳。治疗Hawkins II、III型骨折的方式有很多，如闭合复位经皮微创内固定、带筋膜外踝前动脉蒂外踝滑膜骨瓣转位后固定等。手术入路主要以前外侧、后外侧、前内侧、后内侧等。其中，前内侧是应用最为广泛的入路，能较好的暴露距骨颈、距骨体骨折，将内踝翻向远端也能保护三角韧带及内侧血运。本组患者均采取了经内踝截骨入路。

尽量减少软骨面破坏和采用可靠的内固定是防止创伤性关节炎及缺血性坏死的有效措施。本组患者采用的加压空心螺纹钉具有很强的拉力作用，能有效促进骨折块间的加压，促进骨折愈合和血运重建，避免发生骨不连。同时，加压空心螺纹钉硬度强，不易断裂，尾端较小，对软骨面的破坏少，因而更易埋入距骨且不用取出。

但是，经内踝截骨空心钉内固定并非完美的手术方法，有报道发现，该手术方法仍可能产生距骨缺血性坏死和创伤性关节炎，但在本次研究中并非发生此类现象，可能是样本较小的缘故。我们认为，在采用经内踝截骨空心钉内固定治疗HawkinsⅡ和Ⅲ型距骨骨折时，应注意以下几点：①移位的距骨骨折要尽早手术，避免因缺血时间过长而发生缺血性坏死；②术中应避免破坏踝部软组织和血运；③避免破坏完好的软骨面，防止发生创伤性关节炎；④关闭切口时要尽量修复踝部软组织，避免发生踝关节不稳定；⑤术后要用免负重支具支撑3个月以上，给予充足的愈合时间。

参考文献

[1] 苏郁，刘寿坤，许庆山.经内踝截骨入路空心加压螺纹钉固定治疗复杂距骨颈骨折[J].中国骨伤，2008，21（2）：126-127.

[2] 万里，李世乐，祝雁冰，等.Hawkins Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折手术治疗探讨[J].骨科，2011，（4）：187-188，191.

[3] 窦洪磊，崔洪红，张丽，等.经内踝截骨入路治疗复杂型距骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：151-153.

[4] 刘华水，布金鹏，谢新敏，贾逢爽.急诊经内踝截骨入路治疗距骨颈骨折合并距骨体脱位[J].中国骨伤，2009，22（12）：895-896.

[5] 郭前进，王亮，甄相周，等.内踝截骨入路加压空心螺纹钉固定术治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折[J].中医正骨，2012，24（8）：49-50-53.