胸腰段爆裂型骨折并截瘫前路减压重建术的临床疗效分析及随访

[摘要] 目的:对胸腰段爆裂型骨折并截瘫患者前路减压与脊柱重建的临床疗效及随访结果进行分析和总结。方法:本组57例胸腰段爆裂型骨折并截瘫患者,施行胸腹联合切口,胸膜外-腹膜后入路,将伤椎及相邻椎间盘作次全切除,进行硬膜和脊髓前方的彻底减压,椎体间植骨融合,Z型钛钢板内固定。结果:57例术后获得1～10年随访,复查椎管畅通无占位压迫,术后3～4个月椎体间植骨均已牢固融合,无植骨块塌陷、伤椎高度丢失及继发后突畸形,亦无钢板螺丝钉松动或断裂现象,脊髓神经功能按Frankel分级,除3例完全截瘫者外,其余病例均获得1级以上,平均为1.8级的功能恢复。结论:前路神经减压彻底,重建脊柱长期稳定,脊髓神经功能恢复显著,临床疗效肯定,可作为胸腰段爆裂型骨折并截瘫、椎管前方压迫较严重病例的首选治疗方法。

[关键词] 胸腰椎骨折;脊髓损伤;前路减压;内固定

[中图分类号] R68 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-233-03

The clinical analysis and follow-up burst thoracolumbar fractures with paraplegia treated by anterior decompression and reconstruction

WANG Sican, HU Dezhi, XIAO Wen, LI Chun, ZHANG Wen'ge

(Department of Orthopeaics, the Traditional Chinese Medical Hospital, Qinyuan City, Guangdong Provice, Qinyuan 511500, China)

[Abstract] Objective: To research the clinical analysis and follow-up burst thoracolumbar fractures with paraplegia treated by anterior decompression and reconstruction. Methods: 57 patiants of thoracolumbar burst fractures with paraplegia received anterios decompression, auto bone graft and Z-PLATETM-ATL internal fixation. Results: 57 patients were followed up to 1-10 years in average. The spinal canal obtained complete decompression and the oppressed spinal cord was loosed throughly. Solid fusion were obtainad within 4 months postoperatively and no collapse of bone graft. The restoration of intervertebral spaces were maintaind and no case formed posterion prominend deformity. No complications occurred, such as breaking of plate and screw. Except 3 patiants appeared complete parapledila, the other patient's nervous function had improved by one grade or more according to Frankel's grading. Conclusion: Anterior depompression for thoracolumbar burst fractures with paraplegia has advantages of thorough decompression , satisfied reduction, reliable fixation, convenient planting bone,etc. It can recove the volume of the spinal canal,reconstruct the spinal stabiliy and improve never'sfunction obviously.

[Key words] Thoracolumbar fractures;Paraplegia;Anterior decompression;Intemal fixation

经前路减压、椎体间植骨融合、内固定术是当代脊柱外科的重要进展之一。正常的脊柱载荷分布为:椎体支持脊柱轴向压力载荷的80%,后部结构支撑剩余的20%。生物力学研究显示:没有单一后路内植物系统可以真正地分担载荷,没有前柱的支撑,生理载荷就会超过所评估的后路内植物的屈服强[1]。前路手术既能直观地定位病变椎体,彻底减压,对已损伤的神经又无刺激。通过椎体间支撑植骨和内固定恢复了椎体的高度和脊柱的矢状平衡,提供了有利于神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间,也使脊柱恢复了接近正常的载荷分布,具有明显的优越性。我科1998年5月～2007年12月,开展前路减压,自体肋骨或髂骨植入融合,Z形钛钢板螺丝钉内固定,治疗胸腰段爆裂型骨折并截瘫共57例,经术后随访1～10年,取得了满意的效果,现分析总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例,男38例,女19例;年龄18～59岁,平均35.3岁。受伤原因:车祸伤12例,坠落伤31例,砸伤14例。术前均行脊柱X线正侧位片及CT扫描,确认为胸腰段爆裂型骨折,并且导致脊髓神经损伤的致压物为来源于硬膜囊前方的椎体碎骨块及破裂的椎间盘组织。损伤节断:T11为7例,T12为28例,L1为16例,L2为9例。术前神经功能按Frankel分级:A级为4例,B级为25例,C级21例,D级7例。后凸角(Cobb法)12°～41°,平均为24.5°。手术前椎管狭窄率为30%～90%,平均为65%。受伤至手术时间为1～15 d,大部分在3～8 d之间。所有病例均行椎体及其上下椎间盘的后1/2～2/3以上切除,椎体间植骨,Z形钛钢板螺丝钉侧方固定。植骨材料:自体肋骨条35例,自体髂骨块22例。手术时间:120～240 min。出血量:600～2 000 ml,平均为1 100 ml。

1.2 内固定材料

采用美国Sofamor Danek公司提供的Z-PLATETM-ATL内固定系统。该系统由滑槽钢板、螺栓、螺钉等组成,有各种不同的规格长度,内固定物由钛质材料制造成,不干扰术后CT及MRI检查。(注:自2000年9月采用Z-PLATETM-ATL 内固定系统,该系统在原有材料基础上增加了一组垫圈)

1.3 手术方法

患者采用气管插管全身麻醉,取右侧卧位,左侧入路。在T11～L1采用切除T10肋骨,胸腹联合切口,经胸腹膜外进入;L2～4则采用腹部短斜或横切口,经腹膜后途径进入。在椎体侧方正中结扎加缝扎节段血管,显露伤椎及其上下椎体的正侧方。首先分别在上下椎体安放螺栓,上位椎体螺栓进入点为分别距椎体上缘及后缘8 mm交界处,下位椎体螺栓进入点为分别距椎体下缘及后缘8 mm交界处,螺栓指向椎体中轴面并成100°夹角。然后次全切除病变椎体及其相邻的椎间盘,直到能触及对侧椎弓根,能看到硬脊膜搏动,硬脊膜前方的占位和压迫完全去除为止。借助上下螺栓作为支撑点用撑开器撑开复位,恢复椎间高度。测量椎间距离后,截取长度合适的肋骨条或切取大小相应的带三面皮质骨的髂骨块,嵌插植入于椎体间隙。去除撑开器,选择舍适的Z形钛钢板套入螺栓,并拧入螺帽,在用加压钳加压的同时,拧紧螺帽,使上下位椎体卡紧植骨块,再在钢板的滑槽内拧入相应的螺钉各一枚,达到辅助固定的作用。螺栓及螺钉的长度可通过术前测量CT片上相应椎体的横径长度来决定,一般以超过对侧皮质1～2个螺纹为佳,过浅将影响内固定的力量。冲洗术野,设置负压引流管,逐层闭合伤口。

1.4 术后处理

同其他前路脊柱内固定手术后的常规处理。10 d后拆线。3周后在背心支具保护下可练习坐起及康复训练。

2 结果

本组57例,有2例各有1枚螺钉或螺栓稍偏斜穿过终板进入椎间隙,但无不良影响,有3例发生伤口浅表咸染经局部换药痊愈;随访时间为1～10年,平均4.5年,术后X线摄片及CT扫描所见:脊柱序列正常,胸腰段脊柱曲度恢复正常,植骨块位于椎体中部,椎管腔扩大畅通,经3～4个月植骨块均已牢固融合。随访期内无植骨块塌陷、伤椎高度丢失、及继发后凸畸形,无钢板螺丝钉松动或断裂现象,亦无损伤节段不稳引起的腰背痛。脊髓神经功能除3例完全截瘫者外,其余病例均有1级以上,平均为1.8级的功能恢复。见表1。

表1患者神经功能恢复情况(Frankel分级,例)

3 讨论

3.1 神经减压彻底

胸腰椎爆裂型骨折主要是前柱中柱损伤,常有骨折块或破裂的椎间盘组织突入椎管,压迫脊髓神经,从而产生不同程度的截瘫,此时往往会需要作椎管前方的彻底减压,才能有效地改善神经症状。传统的各种后路手术,一般比较难做到椎管前方的彻底减压,从后路强行作椎管前方的彻底减压,必定有加重脊髓神经损伤的危险[2]。当前开展得较多的前路手术,可以充分地显露脊柱前中柱,可以直视下作椎体的次全切除,包括一侧椎弓根和后1/2～2/3以上的椎体及相邻的椎间盘,一般要求到达对侧的椎弓根,确认硬脊膜囊前方的占位及压迫完全去除,并能看到硬脊膜搏动为止,如此彻底的减压,必定有利于脊髓神经功能的恢复[3]。由于直视下操作,不扰动脊髓神经,不会加重脊髓神经的损伤,本组57例无术后加重的病例。

3.2 重建脊柱稳定

对胸腰段爆裂型骨折并截瘫患者作前路手术彻底神经减压后,如何重建脊柱的稳定性,是临床骨科医师必须要考虑的重大问题。我们采用的自体肋骨条或髂骨块植入,椎间融合,Z形钛钢板螺丝钉内固定,重建脊柱的前中柱,与后路的手术相比效,具有明显的优越性:①具有更优的生物力学性能,植骨块及Z形钛钢板直接重建前中柱骨折的椎体和椎间盘的负重功能;植骨块和Z形钢板螺丝钉所承受的力,其力臂短,力距小,有利于脊柱的稳定,减少了内固定物松动和疲劳性折断的机会;杨惠林等[4]指出,即使后路固定器的强度和刚度相同于前路固定器,前路固定亦比后路固定有较好的承载力。②由于植骨床血运丰富,植骨量充足,并且有坚强的加压内固定,术后植骨块迅速融合,融合后强度大,术后无植骨块塌陷、伤椎高度丢失、及继发后凸畸形现象。③脊柱的迟发不稳多发生在破坏的椎间盘部位,因为破坏了的椎间盘丧失了原有的形态和功能,前路手术能将两个相邻的已有破坏的椎间盘切除,使之获得永久性骨性融合,避免了脊柱迟发不稳。④前路手术不破坏相对完整的后柱结构,保留了后柱的形态和功能 ,这对脊柱的稳定性亦有重要的意义。本组57例,随访期内无植骨块塌陷、伤椎高度丢失、及继发后凸畸形,无钢板螺丝钉松动或断裂现象,亦无损伤节段不稳引起的腰背痛,达到了重建脊柱长期稳定的目的。

3.3 功能恢复显著

经传统的后路减压内固定术后,往往具有减压不彻底,复位不完全,固定不坚强,常残留椎管狭窄,脊柱畸形及迟发不稳等缺点,使脊髓神经功能的恢复受到了严重的限制。前路手术具有脊髓神经减压彻底,重建脊柱长期稳定等优点,笔者认为彻底的脊髓神经减压及无畸形复发的持续脊柱稳定,是脊髓神经功能可以获得最大限度恢复及能够长期康复的重要基石。饶书城等[5]认为前路减压手术,确实能有效地去除硬脊膜前方的压迫,促使绝大多数不全截瘫患者的神经功能好转,具有不可低估的优越性,同时还认为曾行后路减压手术后仍残留不全截瘫者,晚期行前路减压手术亦均有不同程度的好转。多数认为经前路减压及脊柱重建术后,神经功能按Frankel分级,绝大多数患者均有1级以上的功能恢复[6-8]。本组57例患者,除3例完全截瘫患者神经功能无进步外,其余患者均有1级以上,平均为1.8级的功能恢复,临床疗效肯定,笔者认为前路减压重建术应可以作为胸腰段爆裂型骨折并截瘫患者、椎管前方压迫较严重病例的首选治疗方法。

3.4 术中注意事项

①细心结扎好内固定范围内的3条椎体节段血管,防止大出血;椎体切骨时骨质出血用骨蜡止血;静脉丛或静脉窦出血时用明胶海绵止血。②先植入上下椎体的螺栓,然后再进行侧前方的减压;先切除相邻的椎间盘,然后再作伤椎的切骨减压;这样可以优化操作程序和减少术中出血[9]。③切骨减压从椎弓根开始,先咬除术侧椎弓根,从侧方显露硬脊膜和神经根,明确其走向,再逐步扩大减压范围,减压务必彻底,要求到达对侧椎弓根。④要确保钢板位于椎体的侧后2/3部位,在胸椎应将肋椎关节切除,使钢板后缘紧靠椎弓根,与椎体紧密接触。⑤螺栓及螺钉植入深度以穿过对侧皮质1~2个螺纹为宜,过浅会减弱内固定的力学强度,过深易伤及对侧血管或组织。⑥应极力防止损伤椎前大血管、硬脊膜、脊髓、神经根等重要结构。

[参考文献]

[1]雷伟,李明全.脊柱内固定系统应用指南[M].西安:第四军医大学出版社,2004:191-192.

[2]饶书城.脊柱外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:323-324.

[3]唐天驷,杨惠林,邱勇,等.脊柱外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2008:127-132.

[4]杨惠林,唐天驷,许立,等.前路胸腰椎脊柱重建术[J].中华骨科杂志,1992,12(1):5-7.

[5]饶书城,胡云洲,牟至善,等.胸腰椎骨折截瘫-前路减压的疗效探讨[J].中华骨科杂志,1994,14(1):18-20.

[6]刘忠军,党耕町,陈仲强,等.胸腰椎三种前路内固定技术的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(2):79-81.

[7]霍洪军,郭文通,温树正,等.胸腰段爆裂骨折前路减压与重建的临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(6):356-358.

[8]詹世强,周良安,王义生,等.前路手术治疗胸腰段脊椎骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(10):751-752.

[9]赵定麟.现代脊柱外科学[M].上海:上海世界图书出版公司,2006:313-348.

(收稿日期:2009-01-20)