胸腰椎爆裂性骨折及脱位的手术治疗

[摘要] 目的 探讨椎弓根钉棒系统后路治疗胸腰椎骨折及脱位的手术方式与疗效。方法 回顾分析全部患者术前、术后影像学资料和随访结果，测量椎体压缩高度、后凸畸形和Cobb角，评估植骨融合的治疗效果。结果 术后随访9～36个月，患者9个月内均获骨性融合，伤椎前缘高度从术前平均16.1 mm增加到术后平均31.7 mm（椎体正常高度为33.2 mm）,术后矫正率为95.5%。结论 椎弓根钉棒内固定系统能达到较好的复位固定，椎管有效减压可恢复伤椎椎体高度，行植骨融合重建前、中柱的稳定性，是治疗胸腰椎骨折及脱位的有效方法。

[关键词] 脊柱骨折; 椎弓根螺钉; 复位, 减压; 固定

[中图分类号] R683.2[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562（2008）04-0266-03

经椎弓根钉后路复位内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折具有三维空间复位和短节段固定等优点。我院自2002年9月－2007年2月采用各种椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎爆裂性骨折48例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男34例，女14例，年龄21～61岁。损伤节段为T112例，T12 6例，L123例，L214例，L31例，L52例；骨折伴脱位6例。高处坠落伤12例，车祸伤28例，重物砸伤8例。术前脊髓功能按Frankel分级法[1]进行评估，本组A级3例，B级4例，C级11例，D级8例，E级22例。术前伤椎前缘高度[2]平均16.1 mm，Cobb角平均18.9°。

1.2 手术方法

1.2.1 椎弓根螺钉植入及固定 患者全身麻醉后，术者用 C臂X线机透视确定需固定的伤椎并判断其上、下椎体的椎弓根是否旋转，进针点按照Weinsfein法[3]，进针角度按胸腰椎有所区别，一般向中线倾斜5～15°，导针定位准确后，扩孔、丝攻，拧入椎弓根螺钉，安置棒系统或角度螺栓，纵向撑开椎弓根钉。在纵向撑开的同时行椎体复位与减压，此时可结合调整手术台角度使脊椎过伸，恢复椎体前后缘高度及生理前凸，对有神经根损伤者行后路椎板减压，探查椎管，行半椎板切除或开窗减压，其中尽量选择椎板开窗减压，并注意保护椎间关节突；对有根性症状者，行神经根通道潜行减压，对游离小骨片予以取出，较大骨片予以复位，硬膜破裂者行修补术，对椎体后缘的骨块经牵引、撑开仍不能完全复位者，可用特制的“L”型复位器通过硬膜囊前方打击骨块复位，以解除压迫。

1.2.2 植骨融合 本组48例均行后路植骨融合，在髂后上嵴处取自体髂骨，采用腰椎后外侧椎板、关节突及横突间植骨融合，将关节突周围关节囊切除，椎板、横突间用骨刀凿成粗糙面，进行植骨，每例植骨量不少于12 g。

1.3 脊髓功能评估方法

按Frankel分级法进行评分：A（5分），受伤节段下运动、感觉功能完全丧失；B（4分），损伤节段下运动功能完全丧失，残留部分感觉功能；C（3分），运动功能存在但不能自主；D（2分），有自主功能的运动；E（1分），正常。

2 结果

本组采用内固定类别为：Dick 8例，Steffee 6例，RF 18例，GSS或USS系统16例。全部采用腰椎后外侧（椎板、关节突及横突间）植骨融合。术后切口全部行负压引流， 48～72 h引流量小于30 ml•d-1即拔除引流管；联合应用抗生素7～10 d，卧床2～3周后行腰背肌功能锻炼，6～8周后带腰围行站立功能锻炼。本组病例全部接受随访，随访时间9～36个月，平均13个月。经影像学检查，48例患者9个月内均获骨性融合，未发现脊柱不稳定现象，无内固定松动、断裂、折弯等并发症发生。伤椎前缘高度从术前平均16.1 mm增加到术后平均31.7 mm（椎体正常高度为33.2 mm）,术后矫正率为95.5%；9个月时随访平均为30.5 mm，远期丢失率为8.1%。脊髓功能术前A级3例，其中2例恢复到B级，1例恢复到D级；C级11例中5例恢复到D级，6级恢复到E级；D级8例中除2例依旧，其余6例均恢复到E级。Cobb角由术前平均18.9°恢复到术后平均4.8°。

3 讨论

3.1 几种常用椎弓根螺钉的比较

就我院所使用过的几种椎弓根螺钉而言，我们认为其特点和效能大同小异，Steffee装置具有固定牢固、手术切口小的优点，椎板切除后，仍可行椎弓根螺钉内固定，且不进入椎管，无哈氏棒易脱钩及鲁氏棒需反复椎管内操作之忧，但其固定范围短，本身没有撑开作用，对于骨折伴脱位严重且滑脱椎间隙较狭窄者复位不满意。Dick装置亦为螺钉金属棍系统，使用方便，疗效确切，但其虽可撑开椎间隙，因本身无复位功能，需附加两枚螺钉才能进行复位。RF装置为短节段金属棍系统，具有撑开、提拉和利用角度螺钉重建腰椎生理性前凸的作用，是接近“理想”的内固定装置。近期从国外引进的GSS、USS内固定系统，均属椎弓根钉棒系统，具有操作简便，可进行多节段固定等优点，但大多价格昂贵，有些患者难以承受。理想的治疗装置应具备以下特点：（1）能提供三维内固定空间;（2）可重建生理前凸；（3）可使狭窄、压缩的椎间隙和丢失的椎体高度得以恢复；（4）操作简便，价格相对低廉。

3.2 合理的植骨融合是预防术后椎体高度丢失，减少后凸畸形发生的关键

椎弓根螺钉固定是一种机械固定，而永久固定必须是脊柱自身的融合，特别是椎体的融合固定。我们虽然对本组患者均行植骨融合，且X线片显示都达到了骨性融合，但因椎体被压缩后复位仅具有“空壳”，存在较大间隙，椎体抗压及稳定性差，被撑开的压缩性椎体遗留空腔，骨折愈合后留有椎体高度丢失的倾向，因此最有效的植骨应是椎体前、中柱即椎体撑开后空虚部分的植骨，前路植骨或后路椎体间植骨。相信随着椎间融合器的应用和椎体成型技术的开展，此技术将变得更加易行。值得注意的是横突间植骨暴露面积相对较大，出血多，且横突周围有小关节突的关节囊和肌肉组织，理想的植骨床很难形成，而融合骨面的质量是横突间植骨愈合成功与否的关键，差的融合骨面会造成融合失败[4]。椎板间植骨的融合效果是后路融合术中效果最差的，所以在椎板间植骨的同时，最好能做合理有效的横突间植骨或关节突间植骨。

3.3 无神经损伤胸腰椎爆裂骨折的手术治疗

此类患者往往未能引起临床医生足够重视。一般来说，椎体爆裂性骨折不合并神经损伤的脊柱节段多发生在腰椎，以L2多见，这与腰椎的解剖学结构有直接关系。有学者认为无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折均为稳定性骨折，但Trafton等[5]认为凡椎管受压超过50%，虽有的早期无神经症状，但晚期会出现运动障碍，主张按不稳定骨折处理，并认为只有手术治疗才能保证脊柱的生理前凸，且慢性腰痛、畸形的发生率低于非手术治疗。故主张对不稳定骨折行预防性固定融合，以防止晚期成角畸形及进行性神经损害的发生。对无神经损伤胸腰椎爆裂骨折手术治疗的适应证是：（1）脊柱后凸角大于20°；（2）伤椎前缘高度减少50%以上；（3）椎体后壁骨片向椎管内移位大于2 mm[6]。本组对Frankel评分为 E级的22例均进行手术治疗，在手术过程中尽量恢复椎体高度和脊柱序列，并直接或间接复位，随访结果显示无一例出现神经症状和顽固性腰背部疼痛。

3.4 胸腰椎爆裂性骨折伴骨质疏松的治疗

骨质疏松伴胸腰椎爆裂性骨折多为老年患者，临床并不少见，易引起内固定力量不足，螺钉松动，伤椎高度丢失及后凸畸形增加。本组3例60岁以上患者，术后椎体高度丢失均大于平均值。我们体会骨质疏松伴胸腰椎骨折有以下特点：多为单纯压缩性骨折，爆裂性骨折较少，脊柱的后凸畸形往往呈进行性发展，且多为老年患者伴其他器质性疾病，因而尽早地恢复脊柱的解剖结构，早期活动，减少并发症显得尤为重要。对此我们的体会是：（1）尽快纠正全身情况，做好围手术期护理；（2）尽可能争取椎弓根钻孔一次成功，原则上不做二次钻孔；（3）尽量选择直径偏大的椎弓根钉，不攻丝；（4）用自体或异体骨填充钉隧道后，再上椎弓根钉；（5）椎弓根螺钉深度尽量到达椎体前终板；（6）选用小关节及横突间植骨，尽可能避免椎板间植骨；（7）增加植骨量；（8）强调术后牵引挤压复位；（9）术前评估确系较严重的骨质疏松宜采用椎体成形术或其他术式治疗。

[参考文献]

[1]任大江，李放，孙天胜，等，72例胸腰段爆裂性骨折患者神经功能丧失与伤后椎骨狭窄相关性的研究[J].脊柱外科杂志，2007，5（2）：88-91.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：612.

[3]吕荷荣，王鲁博，黄涛. 胸腰椎骨折术后后凸畸形原因探讨[J].中国骨与关节损伤杂志，2007,22（3）：215-217.

[4]王祥善，陈金华，田心灵，等. 椎弓根螺钉断裂和松动脱出的原因分析[J].医药论坛杂志，2005,26（3）：56-57.

[5]Trafton P G, BoydC A. Computedtomography of thoracic and lumbar spine iujures[J]. L Trauma, 1984：24：506-515.

[6]武云涛，刘景原，朱庆三. 无神经症状的腰椎爆裂骨折的手术治疗[J].脊柱外科杂志,2007：5（2）：113-114.

［收稿日期］2008-02-17