一例过期妊娠患者合并胎盘早剥的术前术后护理体会

过期妊娠是一种高危妊娠,对母子危害大,并随孕周增加而增加,围生儿死亡率越高。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围生儿死亡的重要原因[1]。胎盘早剥也是高危妊娠之一,是产科严重并发症,是妊娠晚期出血的主要原因之一。胎盘早剥起病急,进展快,常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命。

1.临床资料

患者,女,藏族,32岁,G2P0,孕45+5周,下腹疼痛伴阴道流血30多分钟,平车推入病房,被动,表情痛苦,患者有头晕、眼花、四肢冰冷等不适,板状腹。测生命体征:T:36.50C,P:100次/分,P21次/分,BP120/80mmHg。胎心胎位好,有不规律宫缩,内诊有鲜红色血液流出,漏斗骨盆。经完善相关检查,B超提示胎盘成熟度III级,部分早剥,羊水指数7.8cm,偏少。根据患者的病情,有手术指征,经给家属和患者交代后,建议手术终止妊娠。

2.术前护理

2.1心理护理

经过医生对患者及家属的病情交代,患者和家属产生的压力很大,她们惶恐,焦虑,担心产妇和胎儿的安全,胎儿是否健康,毕竟她们已经失去一个孩子了。要做的就是安慰患者及家属,用通俗易懂的语言给他们讲述疾病的相关知识,告诉她们胎儿目前的情况还好,只要好好配合医生及时的治疗,我们会尽力采取最有效的措施获得母亲和孩子的安全。

2.2基础支持,尽快的完善术前准备

立即建立有效的静脉通路,确保液体输入;持续低流量氧气吸入,绝对卧床休息,取左侧卧位从而改善胎盘血液供应情况,增加胎儿供氧,减少出血机会。持续心电监测、母婴监护,观察患者的面色、生命体征、血氧饱和度、胎心及宫缩以及阴道流血情况。尽快的做好终止妊娠的术前准备。

3.术后护理

3.1心理护理

护理学认为,舒适是没有病痛折磨、心情愉悦、精神放松的良好体验,任何破坏这种状态的因素都可以造成不舒适[2]。患者手术顺利结束,回到病房后,麻醉是清醒的。接待好患者后,告诉她手术是成功的,小孩也没有大的问题,但是由于过期妊娠并发胎盘早剥,羊水III度污染,因此小孩要在儿科观察一段时间。如果没有健康问题,小孩会很快来到其身边的。叫她好好休息,配合治疗,树立自信心。有什么不适说出来,我们会及时处理的,让她感觉到有安全感,尽早恢复健康。

3.2除了基础护理外应交待产妇和家属注意事项:（1）产妇去枕平卧8h。（2）腹部砂袋加压8h。（3）阴道流血量多（比月经量多时）应随时告诉我们。（4）产后产妇汗腺分泌旺盛,衣服潮湿时应随时更换,要防止受凉。

3.3病情观察:（1）持续中流量鼻导管给氧吸入8小时,改善酸中毒,同时以提高肺静脉血氧浓度。（2）持续心电监测8小时,观察T、P、R、BP、SPO2的变化。由于手术中发现宫腔内积血及血块约800毫升,失血较多,血容量不足,心率超过120次/分,脉搏细数,处于休克代偿期。我们在止血的同时适当地加速液体的滴数,尽快地把血容量补足,改善心脏功能。（3）注意保暖,制动8小时。（4）尿量的观察也是很重要的,尿量和尿比重是反映了肾血流的灌流情况的重要指标之一,尿量大于30ml/h时,表明休克有改善[3]。同时也反映了血容量是否补足。（5）由于患者过期妊娠,羊水III度污染,输抗炎药时一定要现配现用。（6）准确记录出入量。经过一系列的处理,患者的休克得到改善,酸中毒得到纠正,出入量基本均衡。

3.4切口的护理:术后患者待麻药的作用消失后,就会感觉伤口疼痛,给予腹部康复带系上,减少伤口的张力,避免由于震动引起伤口疼痛及出血。遵医嘱酌情给予止痛药。术后8小时后逐渐抬高上半身,直至半坐卧位,可减轻腹部切口缝合处的张力,缓解疼痛,促进舒适,有利于伤口的愈合[4]。告诉患者:如有咳嗽、恶心时双手放在伤口两侧,防止用力使缝线断裂而伤口裂开,影响伤口的愈合,同时也可减轻疼痛;保持伤口的清洁干燥,发痒时不能用手抓,防止伤口感染,发现伤口有红肿热痛的感染化脓表现,及时找医生进行处理。

3.5阴道流血的观察:手术中发现患者胎盘1/2早剥（III度早剥）,子宫胎盘卒中,经过术中处理后子宫收缩好转但仍引起重视,术后除了使用缩宫素加维生素C、砂袋压迫增强宫缩外,每15分钟按摩子宫,然后根据宫缩情况延长按摩时间,减少阴道出血。观察患者宫底下降程度。一旦子宫收缩不好,阴道流血过多,马上通知医生进行处理。

3.6活动:新式手术时间短,损伤小,出血少等优点,产妇术后疼痛反应轻,待麻醉作用消除后即可下床活动,促进肠蠕动的恢复,有利于子宫复旧及身心健康,减少了静脉血栓的形成,预防肠黏连等并发症[5]。鼓励患者8小时监护结束后先在床上活动,然后逐渐地下床活动,既可以促进肠蠕动,促进排气,同时也可促进子宫收缩。但不要过于劳累,劳累不利于恢复。教会患者数脉搏,如果超过100次/分,就要停下来休息。

3.7留置导尿管:尿管留置时间过长会增加尿路感染的机会,大多患者还会出现尿潴留现象,留置时间一般术后6~12h,拔除尿管的最佳时间当产妇膀胱有尿意时先拔除尿管再协助其床上或床下自行排尿[6]。根据患者的情况我们选择26小时拔管,拔管后协助其清洗会阴,每天2次,保持会的清洁。拔管后5小时内患者自行解小便。鼓励患者多饮水达到自行冲洗膀胱,避免尿路感染。

3.8饮食:交代家属患者术后6h即可进少量多餐易消化饮食,可进温开水、稀粥等流质饮食,饮萝卜汤可以促进排气,禁食奶类、豆制品、糖类等产气的食物,以免引起腹胀难受。早进食通过咀嚼运动发射性引起胃肠蠕动,促进肠蠕动恢复,同时能及时补充营养促进体力恢复和乳汁分泌,排气之后要吃营养丰富的食品,新鲜蔬菜及水果等。

3.9母乳喂养:新生儿在儿科观察2小时后回到母亲身边,看到小孩健康,患者和家属都很欣慰。协助患者进行母乳喂养,患者平躺过程中指导其家属给新生儿喂哺。可以活动后要按需哺乳,多喝利于乳汁分泌的营养饮食。喂哺后应将新生儿抱起轻拍背部1―2分钟,以防溢奶。

经过5天的精心护理,患者生命体征平稳,腹部切口II/甲级愈合,子宫复旧可,阴道恶露正常,中度贫血,无特殊主诉不适,婴儿也健康。嘱其按时服用补血药之外,还要加强饮食补给。交代产后42天母婴门诊体检,严格避孕3年,不适随诊。患者和家属都理解清楚后,予以出院。

过期妊娠和胎盘早剥都属于高危妊娠,加强产前检查,加强产前的知识宣教,预防和治疗引起高危妊娠的病因因素。告知孕妇按时到医院做产前检查,指导她们自我监测特别重要。尽可能的做到早诊断、早预防、早治疗。另外虽然剖宫产的术前术后都有相似之处,但是仍有疾病的差异和个体差异。能够使患者获得最大程度的健康护理就是最好的护理。

参考资料:

[1]乐杰等,妇产科学.人民卫生出版社,2003.

[2]吕式瑗,护理学基础.北京:光明日报出版社,1990.50.

[3]曹伟新、李乐之,外科护理学.人民卫生出版社,2002.

[4]殷磊,护理学基础.人民卫生出版社,2002.

[5]王金华,剖宫产术后护理进展[J].中国当代护理杂志,2002,122:32.

[6]付建华,剖宫产术后护理方法及注意事项[J].中国社医师,2008.8:170.