脑干出血57例临床与预后分析

[摘要] 目的:分析自发性脑干出血的病因、临床症状、体征以及出血量和治疗手段与预后的关系。方法:选择经头部CT或MRI证实的57例病例,对其病因、临床表现、出血量及治疗与预后进行分析。结果:57例中有高血压病史48例(84.2%),16例出血量>10 ml全部死亡,深度昏迷持续高热、合并急性肾功能衰竭者预后不良。结论:脑干出血的预后与病因、意识障碍水平及临床特征、血量大小、出血部位、治疗手段密切相关。

[关键词] 脑干出血;临床表现;预后

[中图分类号] R743.34 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-148-02

Analysis on clinical and prognosis of 57 cases of spontaneous brainstem hemorrhage

LIU Xingyu, LIANG Weiquan, WANG Liang

(Neurology of the Second People′s Hospital of Enping City,Enping 529447, China)

[Abstract] Objective: To analyze the relationship among the etiology, clinical symptoms, signs, bleeding volume, management and prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage. Methods: 57 cases confirmed by CT or MRI of brain, analyze their etiology, clinical symptoms, bleeding volume and prognosis.Results: In 48 cases with hypertension(84.2%),16 cases whose bleeding volum>10 ml were all died. Deep coma, persistance hyperpyrexia, complicated with acute renal failure had a poor prognosis.Conclusion: Prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage has a close correlation with the etiology, level of conscious disturbance, clinical character, bleeding volume, bleeding sites and management.

[Key words]Brainstem hemorrhage; Clinical manifestation; Prognosis

自发性脑干出血起病急,病情凶险,预后差、死亡率高[1]。现将我院2006年1月~2009年12月收治的经CT或MRI检查确诊的57例脑干出血病例,就脑干出血的临床与预后结合文献分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男45例,女12例;年龄33~81岁,平均(55.89±13.51)岁。既往有高血压病史48例,糖尿病史6例。高脂血症18例,合并大脑半球出血5例,合并小脑半球出血2例,脑梗死9例,冠心病史18例,慢性房颤6例。

1.2 临床表现

1.2.1 发病形式活动时发病46例,安静状态下发病11例。

1.2.2 症状与体征入院时有意识障碍者51例,其中浅昏迷12例,中度昏迷21例,重度昏迷18例,瞳孔不等大20例,双侧针尖样瞳孔23例,眼球同向凝视16例,水平震颤7例,偏瘫6例,四肢瘫52例,交叉性瘫6例,克氏征阳性10例,巴氏征阳性54例,颈项强直8例。高热19例,头痛、头昏6例,四肢抽搐16例,发病时血压>180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)30例。

1.2.3 并发症消化道出血32例,肺部感染52例,急性肾功能衰竭12例,肝功能异常12例,心肌酶升高6例,血脂异常15例,冠心病9例,尿酸升高1例。

1.3 影像学检查

本组除4例出血量

2 结果

入院后除给予一般治疗外,给予脱水药物控制病灶局部水肿,调控血压、预防感染及对症支持治疗。其中15例行持续脑室外引流术,气管插管36例,气管切开22例,26例需呼吸机辅助呼吸,结果57例中28例死亡(49.12%),24例好转(42.11%),5例痊愈(8.77%)。死亡病例中桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml者全部死亡,而痊愈者血量均为

3 讨论

据文献报道,原发性脑干出血在脑出血病例中为6%~22%[1],由于脑干结构复杂,功能重要,出血后病情凶险,外科手术风险极大而且疗效不佳[2],多行内科保守治疗。死亡率高,存活者致残率高,本组病例资料显示其预后受诸多因素影响。

3.1 病因与预后

高血压病是脑干出血的主要原因。在本组病例中有高血压病史48例(84.2%)。脑干出血常引起血压显著上升,与天幕上出血的机制有所不同,可能系血肿或水肿刺激到延髓上端网状结构的背外侧部,此处受到刺激可引起动脉血压急骤上升,本组病例中起病时血压>180/100 mm Hg者30例(52.6%)与此相关。目前认为持续高血压可使脑内小动脉硬化,玻璃样变性,形成微动脉瘤,当血压骤然升高时破裂出血。也有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死发生出血,出血融合成片即成较大的出血[3]。

3.2 临床特征与预后

脑干内部结构较为复杂,除有各种神经传导纤维经过其中之外,尚有颅神经核及其所发出的神经纤维的髓内段及网状结构等,其中有些结构的生理机能或解部关系至今还不完全清楚,而血肿的位置,大小及周围水肿程度的差异也较大,因此本病的临床表现也就比较复杂、多样多,本组病例资料显示,症状与体征多伴有意识障碍及颅神经损害,这与脑干内部结构功能有关。本组病例有意识障碍者51例,其中深度昏迷18例均死亡,持续高热15例和合并急性肾功能衰竭者12例均死亡,表明意识障碍、持续高热、合并性肾功能衰竭者是预后不良的表现,意识障碍可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关[1,4]。高热是由于脑干出血累及丘脑下部体温调节中枢功能受损所致,急性肾功能衰竭则与丘脑下部自主神经功能受损及高血压致肾小血管痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率降低所致。

3.3 血肿大小、出血部位与预后

有文献报道,若血肿直径大于脑干横径的50%或直径>2 cm则预后不良[4-5]。本组病例资料显示:死亡的28例中,桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml均为重度昏迷者并全部死亡,而痊愈者出血量均为

3.4治疗和预后

本组病例除积极的内科综合治疗措施,包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染及支持疗法外,对出血量较大、破入四脑室,合并脑积水的15例患者进行了持续脑室外引流术;气管插管36例;气管切开22例,对26例进行了呼吸机辅助呼吸。目前,对脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取内科保守疗法,但实践证明重型脑干出血是致死性脑出血,积极的单纯内科保守治疗疗效很有限,多数患者预后极差,多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。本组病例显示,出血量>10 ml的16例全部死亡。因此,该病的有效治疗方法值得探讨。近年来随着影像诊断技术的发展和普及,应用立体定向治疗高血压脑干出血,为脑干出血的治疗提供了新的手段,但病例选择差异致使生存率和死亡率报道不一,仅见于个案;手术例数少,无对照;目前尚无立体定向脑干出血治疗的统一标准或术式。应用立体定向置管引流治疗高血压脑干出血是可选择的方法之,是一种尝试,临床疗效需进一步探索。

总之,脑干出血预后差,死亡率高,病因、意识障碍水平及临床特征、血量大小、出血部位、治疗手段是影响预后的重要因素,其中出血量大小是影响预后的最主要指标,小量出血预后较好,对于大量出血者也应积极救治,若病情需要行持续脑室外引流也是抢救治疗成功的重要一环,必要时尽早气管切开及呼吸机辅助呼吸等是抢救成功的基础。CT立体定位下血肿抽吸术不失为一种有前途的治疗手段。

[参考文献]

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(收稿日期:2010-02-05)