鼻咽癌放疗后放射性脑病29例的MRI观察及治疗分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.15.56

摘 要 目的：探讨鼻咽癌放射治疗后放射性脑病的MRI表现。方法：2006年6月-2010年6月收治放射性脑病（REP）患者29例，回顾性分析其MRI资料及临床资料。结果：29例中检出病灶59个，其中42个（42/59，71.19%）位于颞叶底部，59个病灶MRI信号异常。结论：结合放疗史及MRI的表现有助于REP的诊断及治疗。

关键词 放射性脑病 磁共振成像（MRI） 鼻咽癌

MRI observation and treatment analysis of 29 cases of radiation encephalopathy after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma

Xiao Laihua，Liu Jianguo

The Hospital Affiliated Shanxi Datong University 037005

Abstract Objective：To explore MRI manifestation of radiation encephalopathy after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma.Methods：29 cases with radiation encephalopathy （REP） were selected from June 2006 to June 2010.Their MRI data and clinical data were retrospectively analyzed.Results：In 29 cases，59 lesions were detected，and 42 lesions（42/59，71.19%） were located in the bottom of the temporal lobe.MRI signals of 59 lesions were abnormal.Conclusion：Combining with radiotherapy and MRI manifestation is helpful to the diagnosis and treatment of REP.

Key words Radiation encephalopathy；Magnetic resonance imaging（MRI）；Nasopharyngeal carcinoma

鼻咽癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，其首选的治疗方法是放射性治疗，其中放射性脑病（REP）是一种严重的放疗后并发症。近年来，随着肿瘤的放射治疗不断普及，患者的生存期不断延长，REP的发病率明显增加。鼻咽癌患者有时从临床、病史、影像上难以和肿瘤复发或脑转移鉴别，易出现误诊。随着MRI等影像学检查的应用，REP逐渐增多。现收集2006年6月-2010年6月REP患者29例，对其临床资料进行回顾性分析，从而对REP的发生、发展及治疗方法进行深入探讨。

资料与方法

收集2006年6月-2010年6月REP患者29例，其中首疗程放疗患者27例，第2疗程放疗2例。男21例，女8例，年龄22～70岁，中位年龄46岁。卡氏评分≥60。初次放疗前病理均证实为鼻咽癌，按1992年福州分期标准对鼻咽癌分期标准进行分期[1]。

放疗方法：采用6MV-X线进行放射性化疗治疗。其中主野是面颈联合野和耳前野，辅野是鼻前野、耳后野和颅底野。具体方法：面颈联合野36～38Gy，缩野后，改成耳前野照射，可在同样条件下在颈后加用电子线照射。常规放疗2cGy/f，1f/日，5天/周；加速分割1.8～1.9cGy/f，1f/日，6天/周；在缩野后，后程加速超分割改为1.5cGy/f，2f/日；后程超分割1.2cGy/f，2f/日；间隔时间为4～6小时。放射野的上界为距离OM线上的1.5～3.0cm，外照射总量68～82Gy，中位总量75.5Gy，总疗程35～58天，中位时间46.5天。8例患者小于45天，其中后程超分割3例，后程加速超分割4例，加速分割4例。颅底补量8～12Gy共16例。颈部放疗先用双下颈前切线或垂直照射，36～38Gy后档颈髓，原发灶缩野后局部加量8～10Gy，颈部有肿物组织剂量65～72Gy，颈部无肿物照射至预防量50Gy。

MRI检查：采用Philips1.5T超导磁共振成像仪，应用颅脑相控阵线圈，先行常规序列扫描，再行增强扫描。增强对比剂为先灵公司钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），按0.1mg/kg剂量静脉快速注射后启动T1W水平、矢、冠状位增强扫描。各序列扫描参数，见表1。

REP诊断标准：①根据鼻咽癌放疗病史、潜伏期、临床表现。放疗后，根据出现症状的潜伏期分为急性期、早期延迟型、晚期延迟型[2，3]。按照发病部位，REP分为颞叶型、脑干型、小脑型及混合型[4]。②各型放射性损伤有不同的MRI影像表现，MRI主要表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强T1W多表现为异常强化，增强后可呈脑回状或不规则花环状、斑片状强化，囊变区周边可呈环状强化，边界清，具有轻重不等的占位效应与水肿表现。MRI影像表现为脑组织局部的水肿、坏死、囊变。晚期延迟型无强化。

治疗方法：27例REP患者给予静滴地塞米松、甘露醇，根据患者的病情严重程度，给予静滴250ml 20%甘露醇+10mg地塞米松治疗，2～3次/日，连续治疗4周。随着病情的改善，地塞米松逐渐减量，最后以小剂量维持3～4个月；高压氧治疗l～2个疗程，20次1个疗程；同时辅助神经营养药、B族维生素等药物治疗。2例REP患者给予手术治疗，切除病灶后，患者可以生活自理。29例均电话随访3～8年，死亡8例（27.59%，8/29），目前仍有21例生存，6例症状消失或症状较轻微，15例症状仍比较严重，生存质量差，占51.72%（15/29）。

结 果

鼻咽癌放疗后发生REP的部位及大小：本组29例中检出59个病灶，42个（42/59，71.19%）分布在颞叶底部，病灶直径0.5～9.3cm，部分可延伸至额叶后部、基底节区及顶叶下部等部位；脑干病灶6个（6/59，10.17%），病灶直径

病灶区的MRI表现：59个病灶中有54个病灶（54/59，91.53%）T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号。其中5例低信号病灶中可见高信号病灶。5个病灶（5/59，8.47%）T1WI、T2WI与脑脊液的表现相似，呈囊变样。59个病灶行T1W序列Gd-DTPA增强扫描：花环状强化16个，脑回样15个，环状14个，结节状、团块状4个，无强化10个。在强化病灶的周围，可见水肿呈不同程度，主要为病变同侧的邻近脑沟、脑池及脑室，呈现受压或中线结构的移位表现。

MRI复查：在治疗后，19例患者多次复查MRI，其中6例表现为病灶比较稳定，没有明显的改变；5例表现为病灶的水肿吸收、强化灶缩小；4例表现为病灶增大；4例表现比较特殊，其中3例表现为原发病灶的缩小，但后来有新病灶出现，1例表现为初查时有强化病灶，但21～32个月后复查时，强化病灶消失，囊性病灶出现。

颈组织纤维化：按RTOG晚期放射性损伤分级标准，其中17例患者>Ⅱ级（中度纤维化），占59.62%（17/29）。

讨 论

鼻咽癌放射治疗后放射性脑病的发病机制目前尚不明确，据文献报道有以下几种假说：①放射线直接损伤神经组织；②血管损伤引起缺血性改变；③免疫损伤机制；④自由基损伤。其中血管损伤引起缺血性改变被大多数学者认为是主要因素[5]。病理检查表现为小动脉和动脉透明变性、纤维坏死，外周血管单核细胞浸润和脑实质改变（脱髓鞘、胶质增生、凝固性坏死）[6]。支持直接损伤的依据是病变发生在放射野或在放射野最为严重，在尸检中发现，病灶内血管内皮细胞肿胀、血栓形成或血管狭窄闭塞；部分病灶可见小的出血灶，增强后强化，表明血管已经发生了通透性的变化。不支持的依据是REP不是在放疗当时或随后发生，而是在很长时间后才发生的，病变往往超过放射野，病灶不符合血管分布，这些在本组病例中也见到。有学者认为神经放射损伤与免疫有关，这点与REP的发生有一定的潜伏期相符合。在本组病例中，经过首程放疗的患者，发生REP的平均时间47个月；经过2个程放疗后，REP距离第2疗程放疗的平均时间11个月，距首疗程放疗平均24个月，结果表明随着放疗疗程的不断增加，REP距离相应疗程结束的平均时间缩短，且影像学表现加重。

在本组病例中，所有患者采用面颈联合野照射，放射野的上界为距离0M线上的1.5～3.0cm，在照射野内存在较多的脑组织，中位剂量75.5Gy，有8例颅底补量者发生REP（8/29，27.59%），这均说明高剂量和加量照射到比较多的脑组织时，发生REP的风险将升高。就发生REP的部位而言，颞叶型多位于颞叶底部；脑干型病多以脑干为中心，多见于桥脑基底部；小脑型病灶以小脑半球为主；混合型指同时发生上述两型或以上。REP的诊断主要依据CT和MRI检查，近年来，MRI被广泛应用于鼻咽癌，增加了REP的检出率。在REP的诊断方面，MRI优于CT[7]。由于放射性损伤MRI影像表现相对复杂，MRI影像缺乏特异性，诊断必须影像学表现和病史相结合。PET扫描有助于放射性脑坏死的鉴别诊断。REP的治疗主要使用糖皮质激素、神经营养药等，目前尚无特殊治疗方法。糖皮质激素剂量的调整要有耐心，根据MRI及临床的变化合理调整。

REP的MRI表现主要分为以下两型：脑组织水肿坏死和液化囊变。上述两型为脑组织水肿、坏死、囊变病理演变过程的MRI表现。脑组织水肿坏死型的MRI表现：病灶周围界限不清晰，水肿明显，增强后表现为明显的血脑屏障破坏，大面积坏死水肿呈占位效应。脑组织液化囊变型的MRI表现：病灶呈类圆形，周围界限清晰，无明显水肿，长T1长T2类似脑脊液信号，增强后无强化，无占位效应。REP病灶的影像特点为与放射野分布相符，占位效应明显者不易与肿瘤鉴别，必须结合临床病史明确诊断。

对于鼻咽癌患者结合放疗史及MRI的表现有助于REP的诊断。在鼻咽癌患者放疗后随访中定期做MRI检查，以及对REP的MRI影像学定期随访观察，对REP的发生具有重要临床意义，并对REP的治疗有指导意义。

参考文献

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2 Wassenberg MW，Bromberg J E，Witkamp TD，et al.White matter lesions and ence-phalopathy in patients treated for primary central nervous system lymphoma[J].J Neurooncol，2001，52：73-80.

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