临床试验知情对策论文

关键词：临床试验知情同意对策

摘要:对目前临床试验中存在的知情同意主体行为失范、告知与知情过程流于形式、知情同意书存在缺陷以及签署欠规范等问题进行分析,提出规范知情同意的对策:加强教育与培训,规范主体行为;建立监管体系,实施三级质控;提高伦理审查质量,完善监督检查;开展试验质量评价,制订奖惩措施;完善临床试验立法,实现法制化管理。

临床试验以人体为研究对象,目的是评价新药、医疗器械、诊断试剂等的临床应用价值、安全性,确定最佳使用方法。试验过程可能会给受试者带来不同程度的不良反应和不便,包括对身体、心理上的影响。保护受试者的权益是临床试验的首要问题,而知情同意是主要措施之一。

一、知情同意的现状分析

随着科学技术的迅速发展,新药物、新技术层出不穷,临床试验的数量不断增加,国家的监管力度不断加大,规范化要求越来越高,并逐步与国际接轨。1999年我国正式颁布了《药物临床试验质量管理规范》(GoodClinicalPractice,GCP)。GCP明确规定:受试者必须在充分了解试验情况、自愿确认同意参加,并签署经过伦理委员会审查的知情同意书后,才能进入临床试验。尽管按规定我国各临床试验机构都已执行书面知情同意,伦理委员会和管理部门对此环节也进行了监管,但在实际工作中仍存在一些问题。

1.1主体行为失范。履行告知义务的主体是研究者或其指定的代表,向受试者告知的内容至少包括:说明临床试验属于“试验性质”;试验目的、过程与期限;检查操作的内容与次数;可能被分到试验的不同组别;可能承受的风险与预期的受益;可供选用的其它治疗方法;受试者的权利与义务等。但在实际操作中,由于:(1)研究者和受试者的临床试验知识信息存在严重不对称,受试者对试验知识信息的获得基本上依赖于研究者,研究者对试验信息的绝对支配权使他们为了自身需要向受试者传播对自己有利的信息,隐瞒对受试者不利的信息,从而影响受试者的决策;(2)自我保护的主观期待使部分研究者将知情同意视作免责手段;(3)对知情同意的本质和重要性缺乏认识。所以,有些研究者不遵守法律规范,不完全或不正确履行告知义务,如告知不充分、不准确、不通俗易懂、z不及时,告知对象或告知信息错误等,这些做法与知情同意的本质及功能相去甚远。

享受知情同意权的主体原则上为受试者,但对无行为能力的受试者和儿童,可以是其法定监护人。有些研究者忽视对具有部分表达自我意愿能力的智障患者和儿童履行告知义务,这不符合伦理原则。有时享受知情同意权的主体也会出现行为失范,曾有受试者出于免费目的,隐瞒实际年龄,出现不良反应后产生医患纠纷,所以,研究人员应要求受试者提供实际年龄的证明,如身份证等。

1.2知情同意书存在缺陷。内容不全面、不详细是知情同意书较常见的问题。对参加试验的益处叙述多,对风险的叙述避重就轻,阳性对照药的风险常被遗漏或过于简单,不明确说明可能进入安慰剂组;对受试者发生与试验药物有关的严重不良事件可获得的治疗、保险赔偿、经济赔偿等细节未详细说明;使用过分乐观的词语,如“对某病有较好的疗效”、“毒理学研究显示该药有良好的安全性”,对受试者产生误导;过多地阐述研究内容,使用较多的专业术语,而对受试者的权益告知不充分。究其原因主要是:(1)研究者对临床试验可能发生的不良反应认识不足;(2)担心受试者有顾虑而拒绝参加;(3)申办者担心增加试验经费。知情同意书的另一个问题是由于GCP没有明确规定统一的格式和标准,知情同意书五花八门,一式三联,一式两联、甚至一联的都有;有的缺少受试者和研究者的电话号码栏目。

1.3告知与知情过程流于形式。知情同意是医患之间交流沟通的过程,而不是形式。如果研究者违背操作规范,不遵守“充分告知、完全理解、自主选择”的原则,给受试者造成伤害,且不良行为与伤害后果之间有必然联系,即便获得受试者签署的知情同意书,也不能免除法律责任。有些研究者将知情同意简单地看成是获得一张签名同意书,与受试者缺少沟通,或告知时使用专业术语,报喜不报忧,对受试者的权益叙述不够,解答问题含糊不清,不留下充裕的时间给受试者提问和考虑,或干脆让其自己阅读,然后要求签字。有的研究者不注意方式、方法,态度生硬,告知与知情过程无个体针对性。由于医药知识缺乏,面对突如其来的知情同意书,受试者难免会茫然失措,如果不顾及心理因素,急于求成,容易引起受试者对知情同意的反感。因此,研究者在知情同意过程中,应耐心解释受试者的提问,告知其参加试验是自愿的,可以拒绝参加或在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复,其医疗待遇与权益不会受到影响,以消除疑虑。

1.4知情同意书的签署欠规范。知情同意书的签署主要存在以下问题:(1)违背知情同意书签署的程序。有的研究者先口头说明,让受试者进行筛选检查,符合入选条件后再签署。(2)不给受试者已签署的知情同意书副本。(3)知情与告知主体签字不全。对具有部分行为能力的受试者,只有法定监护人签字,没有受试者手印,或只有手印而没有法定监护人或见证人签字。研究者忘记签字和留下联系电话。(4)研究者与受试者签字日期不在同一天。(5)对涉及临床试验的新信息,研究者常忽视必须再次取得受试者的同意。出现以上问题主要是研究者对知情同意缺乏认识,主观上不重视,对保障受试者权益的观念淡薄,对GCP和相关法规的深刻内涵没有掌握,对知情同意的程序不熟悉。

二、对策

2.1加强教育与培训,规范主体行为。加强对研究人员的职业道德教育,开展“关注生命、关爱病人”主题教育活动,强化“以人为本”的服务理念。时刻牢记“受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益”,遵守《赫尔辛基宣言》和“人体生物医学国际道德指南”中规定的原则。加强GCP、相关法律、法规及临床试验前的培训,要求管理者、研究者及稽查、监查人员不断深化对GCP实质和精髓的理解,正确理解知情同意的本质在于维护受试者的健康权益和自益,而不是逃避责任的手段。注重培养医务人员的沟通意识和技巧,增强语言交流的灵活性和亲切感,充分考虑受试者的心理及感受,为其提供表达自我情感的机会,充分体现人文关怀。为避免研究人员的随意性,应制定操作性较强的知情同意程序,并要求研究人员签署承诺和声明,以确保行为规范,保障受试者权益。加强临床试验相关知识的宣传,在医院宣传栏以及报纸、杂志、电视、网络等媒体普及GCP内容,让受试者了解临床试验的科学性,正确理解并监督知情同意书的签署。

2.2建立监管体系,实施三级质控。《赫尔辛基宣言》、GCP对人体试验中的知情同意和受试者的权益保障已有明确规定,各医疗机构也制定了相关的管理制度、操作规范,但实际上并不能完全真正实施。制度经济学表明,如果一种机制为了达到某种目标被设计出来却无法完全实现,那么就需要附加一种额外的实施机制。各级主管部门应建立监管体系,加强对临床试验质量的监督检查。国家卫生行政部门和药品监管部门进行宏观监管,开展常规检查、有因检查和跟踪检查。医疗机构应成立质量管理小组,对知情同意的执行情况进行现场检查或向受试者进行电话查询,实行机构办公室、专业负责人、专业质控人员的三级质量控制。检查知情同意过程和知情同意书的签署是否规范,对存在问题及时反馈,并提出改进措施,要求及时整改,确保受试者的权益得到保障。

2.3提高伦理审查质量,完善监督检查。不可否认,我国部分医疗机构的伦理委员会发展较快,审查能力较强。但仍有部分机构伦理委员会缺少医学伦理学专业人士,兼职人员较多,部分委员缺乏医学伦理学的基本知识和伦理审查经验,影响伦理审查质量。因此,必须对伦理委员会委员进行医学伦理学基本知识、伦理审查原则、国际国内伦理准则和规章等内容的培训,及时了解国外医学伦理的研究成果和进展,掌握医药新技术的相关知识,加快专业人才队伍的建设与培养,提高伦理委员会的工作实践能力。建立规范性、操作性强的伦理审查程序,完善伦理委员会管理制度,制定利益冲突的防范和管理机制,确保伦理审查工作的独立性和透明度,提高伦理审查质量,杜绝不规范的知情同意书。

机构伦理委员会的职责之一是:对已批准的研究进行监督和检查,及时处理受试者的投诉和不良事件。因此,伦理委员会需要完善针对临床试验的监督检查制度,重点监督检查受试者的权益保护和知情同意书的签署,对违规者执行干预措施,必要时取消其研究资格。建立和完善受试者投诉、不良事件处理制度,热心接待来访者和来信,认真听取意见,及时给予答复。

2.4开展试验质量评价,制定奖惩措施。临床试验机构的质量管理小组应制定质量评价细则,对研究人员的行为过程、行为结果及受试者的满意度等进行客观、公开、公正的评价,管理人员可通过现场检查、问卷调查、电话或信函调查和接待投诉等方法收集信息,坚持实事求是、科学分析的原则,将评价结果进行优劣区分,及时与当事人沟通,确定改进目标。制定和落实奖惩措施,以促进质量改进。

2.5完善临床试验立法,实现法制化管理。我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等针对知情同意已做出了相关法律规定,GCP虽对保障受试者的权益也有明确规定,但没有规定相应的法律责任。目前,我国尚无一部系统的关于药物临床试验的管理法律,对申办者和研究者的行为缺少法律约束力。此方面可以借鉴国外的经验,制定临床试验的法律法规,以法律手段保证受试者权益。首先,明确民事法律责任,区分合法行为与违法行为的民事法律责任,对未经受试者同意,或试验中擅自更改试验方案等违法行为所造成的损害,应追究民事责任;其次,侵犯受试者知情权的行为主体应承担相应的行政责任,给予相应的行政处罚;最后,对严重侵犯受试者知情权、违反人类伦理、严重损害受试者人身的违法行为,按刑法的规定追究责任人的刑事责任。以此实现对临床试验的法制化管理。

参考文献

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