消融导管技术综述

摘 要 经导管消融治疗心房颤动（房颤）是近年心脏临床电生理研究的热点之一，常用部位包括：房室交界区、心房壁和肺静脉。房室交界区的消融包括完全阻断房室传导+永久性起搏器植入术和房室结改良两种方法，其目的均是控制房颤时的心室率，属于姑息性治疗。在心房壁进行的线性消融和在肺静脉进行的点状/环状/短线消融。以下是针对不同的消融导管的介绍。

关键词 消融 导管 治疗 激光 射频 冷冻 心房

中图分类号：R541.75 文献标识码：A

1球囊消融导管

设计初衷在于“一次性”完成环状消融径线以尽可能减少手术时间和电离辐射暴露。超声球囊导管肺静脉消融所用的超声消融系统为一导管远端装有圆柱形超声换能器且具有可控弯曲功能的球囊导管。超声能量通过导管远端的圆柱型换能器释放。当电流以换能器的共振频率通过时会导致换能器产生振动，振动产生的声波会沿着垂直于换能器长轴的方向向与超声球囊接触的心房组织释放，使组织温度升高，只要放电时间够长就可导致组织的不可逆损伤。当向球囊内推注生理盐水与造影剂混合的液体使球囊完全充盈时，球囊周径可以与肺静脉贴靠，超声能量沿其周径向其所接触的肺静脉壁释放，从而造成组织损伤。当通过球囊轴心向肺静脉内注射造影剂时，如果贴靠完全，造影剂会在肺静脉内滞留而不会流入左心房。为了保证圆周性的损伤，应当将超声球囊与肺静脉开口壁完全贴靠。其具体操作过程是在完成房间隔穿刺、肺静脉造影及电生理检查之后进行。选择超声球囊消融导管进行肺静脉电隔离术时，根据造影结果确定的肺静脉开口位置非常重要，是确保超声球囊进入肺静脉后准确定位关键步骤。

2冷冻球囊导管

冷冻疗法又称为冷消融术，是一种应用低温冷冻消除靶组织的医疗技术。冷冻治疗的历史可追溯到3500年前，当时有学者应用冷冻方法治疗皮肤病，但现代冷冻医学的建立，则是最近几年的事。因此，超低温冷冻消融术是一门既古老又年轻的医疗技术。19 世纪后期，低温学领域有几项重要发现，包括将纯氧、空气和氮气液化绝热膨胀系统，能储存和处理液化气的真空瓶，以及应用Joule-Thomson 效应产生持续液化气体流，这些均促进了冷冻疗法的发展。

冷冻球囊消融系统由以下三部分设备组成：冷冻控制仪、可控弯的冷冻球囊消融导管及其附件。冷冻控制仪由电学元件和机械元件组成，完成输送、转化、排放制冷剂（氧化亚氮） ，并完成冷冻、复温、监测、记录等一系列过程，安全便捷。由控制仪将液态氧化亚氮通过注射管路输送至冷冻球囊中，紧接着氧化亚氮在体内发生汽化，由于该过程吸收了大量的热量，最低的局部温度可达80℃，使导致临近心肌组织发生骤然冷却，随后，气态的氧化亚氮通过另一根同轴管路负压吸走，进入复温阶段，如此进行冷冻-复温过程的循环。决定冷冻能源对组织的损伤程度有两个参数，分别是温度和消融时间。

目前 Arctic Front 冷冻球囊有 23 mm（2AF232）与28 mm（2AF282） 两种不同直径可供选择，通常建议对于肺静脉直径 10～21 mm 使用 23 mm 球囊，而 28 mm球囊推荐使用于 16～30 mm 直径的肺静脉隔离。

3可视化激光球囊导管

内窥镜指导下激光球囊消融系统（ELBAS） 由一个可调弯长鞘、球囊导管、内窥光纤和激光发射器光纤构成。导管远端可顺应性球囊呈椭圆形设计，提高了球囊与肺静脉口部贴靠的紧密性。球囊内近端三个孔分别为光纤孔、内窥镜孔、冷却液释放孔，远端为冷却液回收孔。冷却液释放孔释放重水（D2O） 后将球囊逐渐充盈起来。球囊最大内径可达35mm，可根据球囊与肺静脉口部接触情况决定充盈量大小。光纤孔释放白色冷光，提供整个视野所需光源。内窥镜孔直径为500 %em，可提供270暗氖右胺段АJ踔薪桓芍馗词褂玫哪诳庀送ü诳悼祝芍苯庸鄄煊肭蚰医哟サ姆尉猜隹诓孔橹谇昂蟮男翁浠

实际操作中，在房间隔穿刺成功后交换可调弯长鞘，通过长鞘将球囊导管远端送至肺静脉口部，然后释放 D2O 将球囊充盈起来。当球囊与肺静脉口部紧密贴靠时可观察到肺静脉口部形成了一个白色的圆圈。在白圈内红色代表瘀滞在肺静脉内的血液。绿光区代表拟消融的组织区域，激光消融后该组织区域变成一条白色的光带。每次消融后可在圆圈上形成大约 30～50盎《鹊淖橹鹕舜Müす夥⑸鞯墓庀说髡す馐头诺奈恢茫钪胀瓿？PVI。

4高强度聚焦超声球囊导管

高强度聚焦超声（high intensity focused ultra-sound，HIFU）是近年来兴起的局部消融（abla-tion）治疗肿瘤的方法，其利用超声波方向性和聚焦性好的特点，将体外低能量的低频超声聚焦于体内某个靶区，利用超声波的生物效应，使靶区的焦点温度瞬间达到65～100e，使靶区组织产生凝固性坏死，从而达到局部消融肿瘤的目的。其第三代系统采用了更小的12F鞘管、可控的穿间隔鞘管和球囊消融导管以更好地贴合解剖，并可通过内腔置入6极螺旋标测导管。

5射频热球囊导管

第一代系统为，球囊材料采用超薄、高顺应性的合成树脂以增加对复杂解剖的贴靠性。第二代系统则采用了更纤薄的球囊（50%em VS 150%em）、更低频的射频电能（1.8MHz vs 13.56MHz）及可弯曲的导引鞘，使球囊顺应性及灵活性更好、产热效率更高，并可以在多角度X光透视下通过球囊的形变来间接判断其与心内膜的接触位置及接触压力，进而完成线性消融。射频消融导管用于各类快速性心律失常的治疗。目前所用到的导管主要包括温控性射频消融导管和盐水灌注射频消融导管。

冷盐水消融导管顶端有独特的6个冷盐水灌注孔，通过导管内部的冷盐水通道，在放电时灌注冷盐水，有效的见底结痂和血栓的形成，伴随放电功率的不同，可以有效控制损伤的范围和深度，提高手术的成功率，减少复发率。冷盐水消融导管具备标测、刺激、消融3大功能，可实现深度消融、避免结痂，用于治疗房扑、房颤等复杂心律失常，温度感应类型：电阻型（相应快速）、电偶型（测量精确），头电极长度4mm，8mm，电极数目：4，电极间距：2-5-2mm，管径：8F。

6多电极标测消融导管

该设计旨在有效整合标测和消融导管，并改进费时费力的“逐点式”消融。目前主要为 MESH 及 PVAC 多电极标测消融导管。

（1）HD Mesh ablator （ Bard Electrophysiology）由36根金属线编成，共有18对电极，网状结构可以使得其在不阻碍肺静脉血流的情况下进行标测和消融。网状金属线中央前部有一宽6mm的环状带，可同时记录36个单极电图和36个双极电图，对肺静脉电位进行密集标测及消融。系统采用5ms单极脉冲射频电能，相邻电极以5ms为间隔在消融/冷却状态切换，避免因电极过热导致心内膜炭化和焦痂形成。临床研究提示 MESH 的主要不足在于对肺静脉解剖变异适应性较差，导致其即刻成功率变化大（63%～100%），中长期随访复发率较高，两项阵发性房颤的研究分别随访半年和一年，复发率分别高达56%及71%。目前尚无使用该系统造成心房食管瘘、肺静脉狭窄、永久膈神经损伤的报道。

（2）PVAC（Medtronic Ablation Frontiers）为环状十极标测消融导管，采用沿导丝推送技术，其螺旋构型及环状导管外径均可调整以贴合解剖。每个电极均内置独立温度传感器并通过反馈环路调整自身功率；导丝可以锚定于特定肺静脉分支，较好解决了肺静脉共干的问题。GENius多通道射频电能发生器可提供5种不同的能量输出以调控消融的范围及深度；单个电极功率上限仅为10W，最大程度地减少了邻近组织损伤。