宫腔镜诊治宫腔粘连289例分析

[摘要] 目的 探讨宫腔镜治疗宫腔粘连的临床效果。方法 宫腔镜分离子宫腔粘连289例,术后给予抗生素、人工周期、IUD 留置治疗。结果 除4例经3次手术外，34例经2次手术外，其余均一次成功,总成功率86.9%。(251/289)。结论 宫腔镜诊断宫腔粘连直观、准确、简便，并可同时完成简单的镜下手术，效果佳，费用低，是诊断和治疗宫腔粘连的可靠方法。

[关键词] 宫腔镜； 检查； 宫腔粘连

[中图分类号] R711[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-002-02

Clinical value of hysterocopy in diagnosing and treating intrauterine adhesion

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hysteroscope in the treatment of uterin cavity adhesion. Methods Electric knife of hysteroscope was used to cut adhesion , which was monitored by B-ultrasound. Antibotics , artificial hormonal cycle treatment and IUD in uterin cavity were used after operation. Results After hysteroscopy treatment , 289patients were detached completely in once operation and 34 patients were operated for twice time, 4 patients were operated for third time The total successful rate of operation were 86.9%.(251/289).Conclusion Hysteroscopy is an effective method to diagnosing and treating intrauterine adhesion.

[Keywords]hysteroscopy; diagnosis; intrauterine adhesion

宫腔粘连(intrauterine adhesion , IUA)的主要临床表现为闭经、 月经过少、周期性下腹痛、 坠痛等，以及生育障碍如不孕、流产等。以往诊断主要根据宫腔手术史和临床表现,采用盲目的宫腔探查及扩宫术,导致一些病例诊断不明确,粘连松解不充分。宫腔镜是近代妇产科新兴的微创内镜学技术,由于具有直观、 清晰、 安全、 可靠的特点,能明确粘连的范围及性质,并可在直视下分离,避免了盲目分离导致的不完全性损伤。目前公认宫腔镜为诊治子宫粘连的首选方法[1]。我们分析了宫腔镜检查治疗的宫腔粘连497例，现作如下报告。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

以2004年12月-2009年12月在我院行宫腔镜检查治疗的宫腔粘连289例为研究对象，平均年龄为28.5岁，其中86.7％的患者以月经过少或闭经就诊。全部病例体格检查无异常,基础体温和内分泌检查提示卵巢功能正常。

1.2 诊断和分型的标准

月经稀少指经期缩短不足两天和估计的经量少于30毫升。继发闭经的诊断以文献[2]为标准。宫腔粘连按宫腔粘连内镜学分型标准[3]：轻度，累及宫腔小于

1.3 仪器和设备

①RF型多功能宫腔镜，国产掺钕石榴石（Nd:YAG）激光内窥镜手术刀，石英光导纤维直径0.5 mm，镜鞘外径6.5 cm。②1400型B 型超声诊断仪,探头频率3.5 MHz。

1.4 方法

1.4.1 麻醉 术前半小时使用双氯芬酸钠栓两枚置肛止痛，术时使用2％的利多卡因与生理盐水对半稀释行宫旁阻滞麻醉，

1.4.2 膨宫 使用0.9%的氯化钠溶液作膨宫介质，用量350～1500 ml，平均用量665±230ml。每500 ml中加入庆大霉素4万U、地塞米松2 mg，膨宫压力为20 kpa。

1.4.3 宫腔镜检方法及粘连处理 镜检前行一般体检、盆腔检查、阴道清洁度检查。取膀胱截石位。常规消毒铺巾，探查宫腔深度，扩张宫颈至6.5 mm，置入宫腔镜进行观察。置镜后首先由远及近观察宫腔全貌，包括宫腔内膜和双侧输卵管开口、宫颈管形态情况。对于宫腔粘连较轻者以微型剪或微型钳钝锐性分离粘连后，再以小刮匙钝性分离。对于粘连严重、范围广者，充盈膀胱后在B超监测下分离，观察宫腔镜与分离器械是否居中及与残留的子宫内膜线方向一致,以防子宫穿孔。

1.4.4 术后辅助治疗 对于严重宫腔粘连患者，术毕宫内置“O”型节育环一枚，术后人工周期（序贯疗法）3个月。3月后用宫腔镜复查，正常者取出节育环；若仍有粘连者再次分离，可直接放置节育环3个月后再次复查或宫腔内上双腔气囊管一周（每日宫腔注药庆大霉素8 万U ,地塞米松5mg,а-糜蛋白酶5mg ,生理盐水10ml），再决定是否上节育环。所有患者术后常规静脉点滴抗生素3天，预防感染。

1.5 疗效评价标准 术后3个月及1 年各随访1次,随访内容包括术后月经量、腹痛情况及妊娠率。治愈:月经恢复正常,腹痛症状缓解或消失;有效:月经量增多,但月经量仍较既往少,腹痛减轻;无效:月经未恢复。

2 结 果

2.1 宫腔镜检查结果289例宫腔粘连者，轻度粘连为125例（43.3%），中度粘连为72例（24.9%），重度粘连92例（31.8%）。病理结果提示膜性粘连75例（58.4%），肌性粘连23例（8.8%）,结缔组织粘连94例（31.2%）。

宫腔镜检查与子宫输卵管碘油造影（HSG）情况比较见表2, 宫腔镜检查与子宫输卵管碘油造影（HSG）情况符合率为79.9%。

表1宫腔镜检查与子宫输卵管碘油造影情况比较/(%)

2.2 宫腔镜治疗宫腔粘连的疗效 见表2. 除4例经3次手术外，34例经2次手术外，其余均一次成功,总有效率达 91.3%。(454/ 497)。镜下操作时间10-60 min，平均20+5 min。

表2宫腔镜治疗宫腔粘连的疗效/n( %)

2.3 宫腔镜治疗的并发症 并发症发生率为1.0%。并发症分别为1例水中毒，1例子宫穿孔，1例人流综合征，均经相应处理后恢复良好。

3 讨论

3．1 宫腔镜诊治宫腔粘连的现状 近年来,随着宫腔手术操作的增加,宫腔粘连的发生率也在增加,据统计,在行吸宫术的患者中, 宫腔粘连的发生率为0.1 %～0.41% ,其他宫腔炎症性疾病如内膜结核、子宫内膜炎及产后刮宫等均可造成宫腔粘连。Pace 等[4] 1987～2000年行宫腔镜检查术6680例,其中IUA 201例,检出率达3%。在宫腔镜问世前,分离宫腔粘连的方法多为: ①盲目用宫颈扩张器或刮匙等分离宫腔粘性; ②经腹部行子宫切开粘连分离术。以上2种方法效果不肯定,而且增加子宫瘢痕。电视宫腔镜下治疗宫腔粘连,视野扩大,图像清晰,便于观察宫内微小病变,利于粘连带松解,提高诊治效果。相对其他分离宫腔粘连的方法而言，宫腔镜直视下分离宫腔粘连更安全、可靠、准确、有效[5]。国内外学者的研究也证实了该观点。Wang 等[7]报道,子宫输卵管碘油造影的诊断与宫腔镜检查的诊断符合率仅为62.5 %,B 超的符合率仅为52.5%,充分说明了宫腔镜诊断准确率远高于子宫输卵管碘油造影（79.9%）和B超。由于宫腔镜下还可确定粘连程度和类型,并进行镜下手术治疗,已成为诊治宫腔粘连的首选方法。3．2 宫腔镜诊治宫腔粘连的预后及注意事项 宫腔粘连的治疗效果和生殖预后与粘连的类型、范围及子宫内膜的损伤程度密切相关。轻度和中度粘连术后效果理想, 重度粘连在手术技术和方法方面难度大,预后较差。本组随访的资料也证实了这观点。另据关铮等报道[8，9],经宫腔镜分离粘连后,月经恢复正常率为75% ,治疗后妊娠率可达50%～61%。Pace 等[6]报道对75 例宫腔粘连患者行宫腔镜下切除术,2个月后70 例子宫腔正常,4 例作第2 次手术,术后妊娠率28.7%～53.6%。目前宫腔镜和透明质酸胶联合使用的疗效正逐渐引起重视,Guida等[10]将132例宫腔镜下宫腔粘连分离病人随机分为2组,A组为宫腔镜+透明质酸胶10ml,B组为宫腔镜。术后随访3个月,IUA发生率A组比B 组明显减少,而且IUA分类明显比B组减轻,认为透明质酸胶能显著降低宫腔镜术后IUA的发生率与严重程度。

尽管宫腔镜诊断宫腔粘连直观、准确、简便，但它引起的并发症仍应引起高度的重视。国外报道,在宫腔镜手术并发症中, 宫腔粘连切除术的并发症发生率为2.5 %-4.15 % [11、12] ；子宫穿孔发生率为0.145 %～4.100 %[13、14]，且多发于子宫角、子宫底、子宫峡部等。所以粘连严重、范围广的患者，充盈膀胱后在B超监测下分离显得尤为必要。

综上所述宫腔镜检查术简单易行,操作无需特殊麻醉,具有良好的可接受性和高度的准确性,可以充分了解宫腔粘连的具体情况并及时予以治疗，值得推广。

参考文献

[1] 黎培毅,夏恩兰.整理全国妇产科内镜应用学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志,1997,32(5):265.

[2] 乐杰,主编. 妇产科学[M]. 第6版. 北京: 人民卫生出版社,2004.45：338.

[3] 夏恩兰,主编. 妇科内镜学[M]. 第1 版.北京:人民卫生出版社,2001：107.

[4] Pace S, Stentella P, Catania R, et al. Endoscop ic treatment of intrauterine adhesions. Clin Exp Obstet Gynecol, 2003, 30 (1) : 26.

[5] De Bloks ,Wamsteker K. Hysteroscopic surgery :possibility ,limitations and future. Reprod Med Review ,1995 ,4(4):101.

[6] Pace S ,Stentella P ,Catania R ,et al . Endoscopic treatment of intrauterine adhesions. Clin Exp Obstet Gynecol ,2003 ,30(1) :26.

[7] Wang Y, Han M, Li E , et al . The value of hysteroscopy in the diagnosis of infertility and habitual abortion[J]. Chin Med Sci J,1992, 7 (4):226.

[8] 关铮,主编. 现代宫腔镜诊断治疗学[M]. 北京: 人民军医出版社,2001：113.

[9] Merviel P , Mergui JL , Sananes S , et al . Role of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of infertility. Presse Med,2000,29(23):1302.

[10] Guida M, Acunzo G, Di Spiezio Sardo A, et al. Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum Rep rod, 2004, 19 (6): 1461.

[11] Bukulmez O ,Yarali H ,Gurgan T. Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopicsynechialysis. Hum Reprod, 1999,14（6）:1960.

[12] Frank WJ , Corla Bv , Karin VU , et al. Complications of Hysteroscopy : A prospective ,multicenter study. Obstet Gynecol,2000,96(2):267.

[13] Leuschner H , Riedel HH , Anders M. Hysteroscopic survey from 1994 to 1996 in the eastern part of Germany[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4(4Suppl):S28.

[14] Castaing N ,Darai E ,Chuong T ,et al. Mechanical and metabolic complications of hysteroscopic surgery : report of a retrospective study of 352 procedures. Contracept Fertil Sex ,1999,27(3):210.

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文