多层螺旋CT(16排、64排)肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用价值

【中图分类号】R816.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0266－01

【摘要】目的 探讨多层螺旋CT肺血管造影技术在肺动脉栓塞诊断中的应用价值。 方法 使用多层螺旋CT扫描机（Toshiba aquilion16、GE Light Speed VCT）对临床怀疑肺动脉栓塞的15名患者进行平扫+增强扫描，并行多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）及三维重建，以观察血栓累及的部位，表现形式及其他改变。分析 15例受检者肺动脉主干至段肺动脉的显示率为100%，对亚段及5级肺动脉的显示率约70%。其直接征象：部分性充盈缺损；附壁性充盈缺损；中心性充盈缺损即轨道征；完全阻塞；间接征象为局限性肺纹理稀疏；“马赛克”征；胸腔积液或心包积液；肺梗死。结论 多层螺旋CT肺血管造影技术可以清晰显示肺动脉栓塞部位和血栓栓子的形态，因此多层螺旋CT肺血管造影无创、快速、敏感性高，应当作为肺动脉栓塞的首选检查方法。

【关键词】肺动脉栓塞 X线计算机体层摄影术 血管造影术 重建

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，其中发生肺出血或坏死者称肺梗死，是一种常见的急性血管性疾病。由于PE缺乏特异性症状与体征，与冠心病、心肌梗死、胸膜炎等疾病临床表现相仿，顾临床上发生漏诊率和误诊率普遍较高。近年来，随着CT技术发展和图像后处理软件的应用，已经逐渐成为安全可靠无创的诊断方法，不但对诊断中心性肺动脉栓塞十分有效，对周围段及亚段肺动脉栓塞的诊断敏感性也很高。2009年6月—2011年4月份我们对15列肺动脉栓塞患者行CT肺血管造影成像检查，并对PE患者的影像资料进行分析、总结，探讨多层螺旋CT肺血管造影对PE的应用价值。

1、 资料和方法

1.1、 一般资料

15例肺动脉栓塞（PE）患者中男9例，女6例，年龄24～76岁，平均年龄45.68岁。15例患者均以胸闷、呼吸困难为首发症状，8例有胸痛，4例咳嗽、咳痰，5例咯血，发作性晕厥1例，有下肢静脉曲张病史者5例，同时有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联症者3例。15例均经CT血管造影而确诊。

1.2、 方法

采用GE64排及东芝16层多排螺旋CT机。患者均取仰卧位，双臂上局抱头，一次屏气状态进行扫描，扫描范围由肺尖至膈顶。扫描条件：管电压120KV，管电流225MA，矩阵512×512，层厚5.0/55.00/1.375:1（mm），间隔5mm，重建参数：层厚0.625mm，间隔0.625mm，重建方法Std。增强扫描经前臂肘静脉注射对比剂非离子性碘剂（碘海醇300mgI/ml），对比剂量80～100ml，采用高压注射器注入，注入速率3.0～4.0ml/s。采用人工智能触发扫描，触发位置定于主肺动脉，触发阈值60HU。对每一病例均行多平面重组（MPR），容积再现（VR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）及薄层MIP、MRP等图形后处理。图像分析：观察肺动脉及其分支的管腔、血栓的部位及形态，并评价肺动脉管腔狭窄程度，同时观察相应肺叶有无实变、胸膜腔及心包内有无积液、肺动脉有无增粗等其他异常改变。

2、 结果

15例肺动脉栓塞患者中，其中左右肺动脉栓塞干栓塞有10支，叶肺动脉栓塞19支，段肺动脉栓塞42支，13例有多支肺动脉栓塞，2例单支栓塞。

2.1 肺动脉栓塞直接征象

增强扫描见肺动脉内不同程度充盈缺损。可分为：1）中心型充盈缺损：血栓位于血管腔中心，周围被对比剂环绕，形成“轨道征”或“靶征”；2）偏心性充盈缺损：血栓偏于管腔一侧，形态大多不规则；3）附壁血栓：血栓附于血管壁内缘，边缘有对比剂通过，血栓表面收缩凹陷，血管壁可不规则增厚，管腔狭窄；4）完全性阻塞：血栓完全阻塞管腔致血管突然中断形成“枯枝征”，栓塞血管常较对侧血管扩张。

2.2 肺动脉栓塞的间接征象

肺动脉栓塞的间接征象有受累部分肺野透亮度增高、肺纹理细小稀疏；“马赛克”征；肺动脉高压，中央肺动脉高压；右心室增大；肺梗死；胸腔积液及心包积液。

图表 1示左下肺肺内灌注不均即“马赛克征” 图表 2 示左下肺动脉可见肺动脉栓塞，血管内可见充盈缺损“中央型充盈缺损”、“附壁血栓”。

图表 3示两下肺动脉内可见肺动脉栓塞，血管内可见“偏心性充盈缺损” 图表 4MPR示左下肺动脉更为清晰的血栓位置

3、 讨论

肺动脉栓塞是各种原因的栓子栓塞肺动脉后引起的一系列临床综合症，其中包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞等，临床上以下肢静脉的血栓脱落而致的肺动脉栓塞较为常见。由于临床表现没有明显的警示性征象、症状或实验室检查结果能提示肺动脉栓塞形成，因此漏诊、误诊情况比较严重，若未及时诊治，病死率达20%以上【1】，如果及时溶栓及抗凝治疗死亡率明显减低，且预后良好。 因此及早诊断本病显得尤为重要。

多层螺旋CT肺动脉造影及其重建技术为PE的诊断和治疗提供了丰富的形态学信息。其直接征象：血栓在不同的位置可表现出不同程度的充盈缺损，血栓与管壁合为一体呈不规则增厚，肺动脉断面细小、闭塞，静脉注入碘海醇造影剂后肺动脉的CT值明显高于血栓的CT值。而充盈缺损根据其形态改变分为4种表现：1）中心性充盈缺损；2）偏心性充盈缺损；3）附壁血栓；4）完全性充盈缺损。本组病例中，中心性充盈缺损最常见。其间接征象表现为：1）局限性肺纹理分布不均或稀疏，在肺窗内可观察到肺内灌注不均，即马赛克征；2）肺梗死，表现为以胸膜为基底的楔样实变，其尖端与供应的肺动脉相连，周围见磨玻璃样渗出性病灶，其内可见支气管充盈征；3）其他：如肺动脉高压、右心室增大，胸腔及心包积液等。

目前，多种影像检查技术可用于肺栓塞的检查，主要有超声DSA、CT、MRI、超声和肺通气灌注核素扫描。DSA为诊断PE的金标准，诊断正确率高，但属于有创性，并发症多，不宜反复多次进行；MRI肺血管造影扫描时间长，费用高，且对亚肺段分支栓塞的检出率有限；超声主要反映的血流动力学改变，往往显示PE的间接征象如右心室增、右心室局部运动幅度降低；肺通气灌注核素扫描不能很好的判断肺实质的情况，有时候也很难做到鉴别诊断。CT技术的发展和应用，为正确、及早且无创伤性诊断肺栓塞提供了可能，同时也可以对胸肺其他疾病进行诊断。

因此，MSCTA是对肺动脉栓塞的诊断是一种安全、无创的检查方法，其敏感性及特异性非常高，已经成为肺动脉栓塞的首选检查手段，并且有取代肺动脉造影的趋势。