经胸前区腋静脉穿刺置管在多发伤患者的应用探讨

【摘要】 目的 旨在通过经胸前区腋静脉穿刺置管在多发性创伤患者抢救治疗的临床应用价值。方法 82例多发性创伤患者的抢救和手术治疗，经胸前区腋静脉穿刺置管。结论 经胸前区腋静脉穿刺置管应用于多发伤患者的救治具有安全性和临床应用价值，其操作容易，成功率较高，并发症少，为抢救治疗多发性创伤患者提供多渠道深静脉穿刺置管，提高多发伤危重患者抢救的成功率。

【关键词】 腋静脉；穿刺；置管 ；多发伤

经胸前区腋静脉穿刺置管为中心静脉穿刺置管的新途径[1]，目前临床报告病例少，尚未广泛应用于临床，为探讨经胸前区腋静脉穿刺置管应用于多发伤患者救治的临床应用价值，我科自2004年3月开始经胸前区腋静脉穿刺置管在多发伤患者的应用82 例总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年3月至2008年10月，多发性创伤患者82例，其中男63例，女19例，年龄17~69岁，平均年龄31.2岁。交通事故伤61例、坠落伤14例、斗殴伤6例、烧伤1例，受伤部位：颅脑头颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱、骨盆、体表等，患者同时合并2或3处以上多发性损伤。穿刺指征：常用静脉穿刺置管受限制者需大量快速补液、输血、中心静脉测压等救治或手术，本组82例患者，左侧经胸前区腋静脉穿刺置管8例，右侧经胸前区腋静脉穿刺74例，导管留置时间16 h~25 d，平均12 d。

1.2 解剖位置 锁骨下静脉位于锁骨内侧1/3的后方，与锁骨下面所成的角度平均为38°[2]，于第一肋骨外缘处移行为腋静脉[3]，根据其走行，以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段；胸小肌上、下缘之间为第二段，胸小肌上缘至第一肋外侧缘为第三段，腋静脉的全程均经过锁骨下方，与锁骨相交处距锁骨内侧端间距为(65.7±6.2)mm，腋静脉起始于锁骨内侧2/5与外侧3/5交点，末段位于锁骨内侧2/5与外侧3/5交点到中点之间的锁骨下方(18±2.1)mm以内，直径(12.3±0.2)mm。根据腋静脉的解剖特点，取穿刺点于锁骨下方胸前区外侧，穿刺针与额状面成30°～45°，向腋静脉末段推进，可刺中腋静脉。

1.3 方法 患者取平卧位，双上肢位于躯干的两侧，肩胛间区垫一薄枕，头稍转向穿刺对侧或不偏向，常规消毒铺巾，穿刺器材为舒贝康双腔中心静脉导管套件，穿刺点为锁骨中外1/3交点锁骨下4～5 cm，针尖向胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交点往外0.5～1 cm(相当于腋静脉与锁骨相交处)，穿刺针与胸壁成30°～45°角穿刺，穿刺针斜口向下，接注射器内有2～3 ml生理盐水，注射器保持负压，缓慢进针3～6 cm(根据胖瘦程度)，见有暗红色回血示穿刺成功(多伴明显落空感)，采用J型导引钢丝外套插法置入中心静脉导管，置管深度约13～15 cm，缝线固定导管，穿刺处覆盖透明敷贴连接输液器。

2 结果

经胸前区腋静脉穿刺置管82例，穿刺成功76例，失败6例，成功率92.68%，6例失败因反复三次以上穿刺放弃，二次以下穿刺成功63例(76.82%)三次穿刺成功19例(23.17%)，本组病例中，有39例床边x线或术后复查胸片证实导管尖端在上腔静脉近右心房处，1例穿刺误入动脉(1.21%)，3例局部小血肿(3.65%)，无气胸，血胸，神经损伤。

3 讨论

多发性创伤是指单一致伤原因造成的多部位、多脏器严重损伤[4]。本组受伤的原因主要是交通事故伤，其次是坠落伤、斗殴伤、烧伤等；患者受伤部位同时合并2或3处以上多部位、多脏器损伤，多数病情危重，早期发生休克，发展迅速，死亡率高，尽早进行中心静脉穿刺置管，建立安全有效的静脉通道，是提高抢救成功率的重要手段。经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉的中心静脉置管是目前广泛应用及行之有效的方法，但在多发性创伤患者因病情及患者自身条件因素，限制上述常用方法广泛应用；在急诊急救手术救治情况下，穿刺路径可选性小，路径选择主要依据患者病情和置管目的，如头颈部损伤患者，因头位转动大，会加重颈椎损伤和颈椎固定，烦躁患者，头部不易固定，限制或影响颈内静脉穿刺置管；重度颅脑损伤气管切开者及使用呼吸机辅助呼吸时，颈内静脉及锁骨下静脉穿刺护理均有一定困难，限制了颈内和锁骨下静脉穿刺的选择；股静脉穿刺置管较其他部位的穿刺引起感染机会要多，双下肢或骨盆骨折手术患者更限制股静穿刺置管。经胸前区腋静脉穿刺，穿刺点远离锁骨，针向腋静脉与锁骨交点，操作灵活、易掌握、成功率高，又因于胸廓外穿刺，气胸并发症甚低。本组病例中并发误入腋动脉及穿刺部位血肿，与操作者对解剖位置不太熟悉有关，多在开展经胸前区腋静脉穿刺置管的早期，在成功病例中，熟悉腋静脉走行及毗邻，掌握穿刺要点使得穿刺置管的成功率明显提高。本组经胸前区腋静脉穿刺置管在多发伤患者的应用，证明具有操作灵活、较易掌握、成功率较高，并发症少，可以代替经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉中心静脉置管，在上述穿刺受限时，应用于多发伤患者的救治，突出其优势性和更广的适应证，具有临床应用价值，在抢救多发伤患者时提供多渠道深静脉穿刺置管，提高抢救成功率。

参 考 文 献

[1] 李义贤，林志强，李喜荣，等.经胸前区腋静脉穿刺置管的临床探讨.临床麻醉学杂志，2002：24.

[2] 钟世镇.临床应用解剖学.人民军医出版社，1998：174.

[3] 柏树令.系统解剖学.人民卫生出版社，2001：252-253.

[4] 王啸，腋静脉穿刺的应用解剖学.四川解剖学杂志，2000，8(4)：201.

[5] 林言箴.现代外科基本问题.上海科学技术出版社，2000：286-296.