NSTE-ACS35例冠脉造影及心电图、心肌酶临床诊断

【关键词】 NSTE-ACS

先进的介入治疗技术的开展与推广，以其迅速、高效、相对安全地挽救生命，近年来更加受到患者、医生和报道的关注。本文将通过对2年间35例NSTE-ACS患者的冠脉造影结果分析，对照统计相应患者群症状、心电图、心肌酶等资料，浅谈NSTE-ACS在临床诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例病例的年龄57～72岁，男28例，女7例，病种分布为:心梗11例、心绞痛22例、心尖肥厚性心肌病伴心内膜下心肌缺血坏死1例、先天性右冠状动脉发育起源畸形伴心肌供血不足1例。合并高血压、糖尿病、多发性脉管炎、垂体功能低下等并发症15例。

1.2 临床表现 （1）症状:入院48h内反复静息性或持续性心绞痛发作（与活动无关）29例，占83%（其余病例表现为胸闷、呕吐、心悸、头昏、昏迷等）;心衰12例，占34%（女性病例7例中含5例）;室早、室上速5例。（2）心电图:广泛或部分导联ST段压低（分别为10例、14例）24例，仅T波改变的3例，低电压2例，室早或室上速5例，大致正常心电图6例，有心电图改变的而缺乏动态演变的有22例（占63%）。（3）心肌酶:肌钙蛋白T（I）阳性12例，阴性23例（部分病例TnT（I），CK结果不一致）。

1.3 方法选择 本文将2年间连续接触的35例NSTE-ACS病人临床资料（年龄，症状，心肌酶，心电图等）汇总，并且收集每位病例相应的冠状动脉造影结果（所有病例的介入检查均在西京医院进行，报告均由西京医院的专家报告）。

2 结果

主干及多支病变（2～16支）17例，占49%;单支病变13例（其中开口病变和复杂病变6例），占37%;轻度狭窄2例（术中可见冠脉痉挛，硝酸甘油可有效缓解）;正常2例（包括右冠起源异常伴心肌缺血1例;血管超声确定为左主干偏心病变，经胸外科手术确定并治愈）占6%;心尖肥厚性心肌病伴心内膜下心肌缺血坏死1例占6%。女性病人7例中，5例为多支病变，主干病变2例均为女性。其中部分病例经血管内超声协助诊断。

3 讨论

3.1 一般情况提示 所有病例中男性病例占4/5，年龄分布在中老年段（55岁以上）;在疾病分布中除了心梗和不稳定性心绞痛病例外，可以看出包括心尖部肥厚性心肌病、血管起源异常等少见并发症，根据临床资料还发现35例中有糖尿病、高血压、其它代谢疾病合并病例15例（高血压12例、糖尿病5例、垂体功能低下1例、多发性脉管炎1例）。

3.2 临床资料 心绞痛占83%，出现在一切检查诊断的最早期;部分病例早期症状不典型，多分布在年龄偏大的病例中;心衰等血流不稳定因素可达34%以上（女性病人中尤为突出）;心电图改变往往缺乏动态演变，部分病例心电图正常;心肌酶阴性约占64%，阳性12例（疾病分布提示11例为心梗）。

3.3 介入检查结果 多支病变、主干病变17例，占49%（其中心肌酶肌钙蛋白阳性者中67%为复杂病变，阴性者中39%为复杂病变），单支病变占37%，二者共占86%;术中观察到轻度血管狭窄伴痉挛诱发症状并且硝酸甘油缓解有效;少数心肌病变或血管发育问题也可导致严重心肌缺血尤其是心内膜下缺血;在多支病变中女性病人7例中占5例，2例主干病变均为女性病例;本次所选部分病例诊断参考了血管内超声诊断，以求准确（包括1例冠脉造影正常者，血管超声诊断为偏心主干病变，后经心外科治疗确诊并治愈）。

3.4 提出NSTE-ACS诊断概念的临床意义 从实际临床监测当中，我们已经意识到:传统的ACS诊断标准如症状、心电图、心肌酶学指标并不是在所有病人中统一为阳性指标，而急性心肌缺血治疗强调早期干预治疗，认为心肌缺血改善与时间有关。其中的NSTE-ACS是不可忽视的心血管病变，也是容易引起误诊和漏诊的一类，更是容易延误早期治疗的一类。比如:ST段压低者伴休克者死亡率约70%（病理提示ST段压低者往往存在左室整个心内膜下心 肌坏死）;与ST段抬高者半年后心脏事件发生率相同等等。在此，人们已经开始根据ST段抬高与否使用NSTE-ACS和STE-ACS的分类概念。这在临床上有不可估量的实际应用价值，有利于挽救生命。

3.5 高危人群 从上述结果认为NSTE-ACS人群有一定的分布特点，这里比较强调下列几点以便提高人群诊断率:（1）入院前48h内与活动无关的静息状态缺血性胸痛;（2）老年病人;（3）伴有高血压、心衰等血流动力学不稳定因素;（4）伴随糖尿病等代谢疾病;（5）女性病人较男性死亡率高，年龄相对更大，高血压率高，吸烟少，但血运重建率低（与经济状况有关）。

3.6 关于NSTE-ACS通过冠脉造影等介入学诊断方法可了解到 （1）临床表现以胸痛为主，但多样化，主诉多样复杂，不典型的多见，常合并有泵衰竭表现（症状、体征）;（2）早期诊断治疗应以症状为，这一类型的急性冠脉综合征常缺乏动态的心电图演变，甚至于心电图可以完全正常;心肌酶受时间限制等，因此，早期诊断不能过分依赖于心电图或心肌酶结果;（3）仅T波改变者病变相对轻微;广泛前壁、高侧壁改变者往往提示主干病变;还有迹象提示胸前导联改变的和伴有严重心律失常的非ST段抬高者预后差，建议及早行PCI干预;（4）心肌酶要动态观察，建议出现症状后反复定时监测（早期往往呈阴性）;（5）多支病变达49%，较ST段抬高者22%高;（6）开口、分叉病变往往需血管内超声协助诊断;（7）慢性病变ST段改变不明显;急性病变ST段加深明显且多由突然狭窄引起，也可完全闭塞，急性闭塞后，对应心肌导联ST段压低而无明显的持续形态高，治疗后可一过性回复但再度返深;在轻度狭窄基础上，急性血栓形成伴冠状动脉痉挛2/3，痉挛后狭窄表现为ST压低。

通过对有限的NSTE-ACS病例分析得出上述结论，希望在今后的临床实践中进一步完善和应用，以期减少误诊和漏诊率，提高总体人群的生存率和生存质量。