踝部难愈性创面治疗体会

【摘 要】目的：探讨踝部难愈性创面的治疗方法，总结疗效。方法：选择29例踝部化学烧伤合并踝部皮肤软组织缺损的患者，回顾性总结治疗中早期清创、VSD（武斯第医用科技有限公司）负压吸引及创面修复的治疗体会。讨论：早期清创、VSD负压吸引能有效防止创面进行性加深，减少创面感染；此外，及时有效的修复创面能减少对踝关节的损伤。

【关键词】难愈性创面；VSD负压引流；骨外露；化学烧伤；岛状皮瓣

【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0297-01

难愈性创面是指在内在或外界因素作用下创面不能通过正常愈合进程达到愈合，导致创面经久不愈。由于踝部软组织少，多为腱性组织，又无较厚的衣物保护，化学烧伤及外力损伤极易引起肌腱和骨外露，导致创面迁延不愈。早期处理不当，易并发深部组织感染，影响踝关节功能。2006年3月至2012年5月，笔者科室共收治踝部化学烧伤合并踝部皮肤软组织缺损的患者29例，所有创面均有1%至3%三度烧伤，所有创面均有腱性组织外露，其中8例有骨外露，应用VSD持续负压吸引联合转移皮瓣修复、游离植皮的治疗方法，取得了良好的疗效。

1　临床资料

本组29例，男21例，女8例。年龄最小31岁，最大74岁，平均年龄52岁。本组患者均有1%至3%三度烧伤，合并踝部皮肤软组织缺损。所有创面均有腱性组织外露，其中8例有骨外露，3例有踝部骨折或部分骨缺损，其中外踝骨折2例，双踝骨折1例，骨外露创面最大6X2.5CM，最小1X1.5CM。患者中合并高血压8例，糖尿病7例。19例在伤后2小时内入院，7例在伤后一周内入院，3例在伤后一周以上由外院转入。

2　治疗方法

2.1　早期清创：本组中22例在伤后72小时内、其余7例在入院后48小时内根据创面情况进行清创，彻底清除坏死组织，仔细去除创面内异物，创面外用2%双氧水、生理盐水等反复清洗。

2.2　负压引流：根据创面大小，选用合适的VSD负压引流装置，根据创面大小剪裁后缝合固定于创缘，外用透明贴膜封闭。创面行持续负压引流，引流时间约一周，同时通过VSD清洗管道用生理盐水行创面冲洗，每日两次。

2.3　踝关节部位修复：引流一周后，去除VSD材料，根据创面基底情况，行带蒂皮瓣或中、厚皮片修复。为利于足踝功能恢复，防止疤痕挛缩畸形，二次手术选用皮瓣或中、厚皮片移植。皮瓣修复根据皮瓣选择的基本原则[1]，选择合适的皮瓣，封闭肌腱和骨外露创面；供瓣区及其它创面行游离植皮覆盖。本组29例患者，行单纯中、厚皮片移植修复创面18例，行皮瓣修复加皮片移植11例。带蒂皮瓣选用足背动脉岛状皮瓣2例、腓肠神经营养血管皮瓣4例、腓肠肌瓣2例、前踝岛状皮瓣1例、筋膜岛状瓣2例，所有带蒂皮瓣均通过明道转位。

3　结果

本组26例患者均于4周内完全愈合，随访1月至3年，移植的皮片及皮瓣质地及外形均良好，所有患者踝关节功能恢复良好。

典型病例及功能评定

患者曹金元，男，69岁。因“左小腿、踝部硫酸烧伤伴踝部外伤1小时”入院，入院诊断：1、左小腿、踝部硫酸烧伤3%III°；2、踝部皮肤软组织缺损；3、左外踝骨折伴部分骨缺损；4、高血压；5、II型糖尿病。入院查体：血压180/100mmhg，左小腿及踝部3%硫酸烧伤，表皮发黑，焦痂形成，凹陷，可见树枝状栓塞血管；左外踝处见约7x8cm大小皮肤软组织缺损，伴局部跟腱外露及撕裂伤，左外踝骨外露范围约4x2.5cm，并可见骨皮质磨损，部分缺失；外踝关节囊、关节韧带破坏，关节腔外露；创面内满布黑色小石粒及油污、枯草叶。左踝部摄片示：左侧外踝骨折。查即时血糖18.6mmol/l。入院后即予床旁清创包扎，补液防治感染对症支持治疗，应用胰岛素控制血糖、卡托普利控制血压等。完善术前检查及准备，于清创术后在硬麻下行切痂、VSD持续负压引流术，术后予以生理盐水创面持续冲洗。入院第9日在硬麻下行足背动脉岛状皮瓣转移加游离植皮术，足背动脉皮瓣为12x10cm。入院18天皮瓣及植皮皮片完全成活，入院29天创面治愈出院，踝关节行石膏托外固定，3月后解除外固定，并行功能锻炼、理疗等。

对患者远期随访，并依据Braid-Jackson踝关节评分系统对患者疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围、放射学结果行踝关节功能判定。6月随访患者踝关节功能可（81-90分）；1年随访患者踝关节功能良（91-95分），2年随访踝关节功能良（91-95分）。

4　讨论

化学烧伤对皮肤烧伤程度深；踝部软组织少，多为腱性组织，又无较厚的衣物保护，踝部外伤较易引起组织缺损；复合损伤往往有严重的创面污染。这些特点共同作用，造成了踝部大片皮肤软组织坏死及缺损，踝部骨折，肌腱和骨外露，且极易引起感染。

随着生活条件的改善，患者并发高血压、糖尿病等明显增多。这些基础疾病可导致肢体远端血运不良、组织抗感染能力低下、创面迁延不愈等，重者可致移植的皮片及皮瓣坏死。

早期清除坏死组织，能有效防止创面进行性加深，减少对踝关节的损伤。VSD负压引流能将创面局部的渗液和分泌物吸出，另外，透明贴膜能完全封闭创面，阻止外来细菌入侵，减少创面感染[2]。VSD负压引流还能促进创面血管形成，改善创面局部微循环，刺激肉芽组织生成[3]。

及时有效的修复创面，是最大限度地保留踝关节功能的关键措施。皮片一般选取非关节部位的中厚以上皮片，以减轻创面愈合后疤痕增生挛缩引起的功能障碍。为避免皮片下血肿或血清肿形成而影响成活，可在皮片上打洞引流。皮瓣修复应根据简单可靠的基本原则，选择血供确切、回流通畅的皮瓣，尽量选用明道转位以减小蒂部卡压的可能性。影响皮瓣坏死的危险因素有很多，如患者因素，手术方法及术者熟练程度，皮瓣自身因素（皮瓣及筋膜蒂的长宽，切取范围，旋转点位置等）。年龄大于40岁或老年患者，伴有抽烟、肥胖、糖尿病、周围血管疾病和静脉回流障碍病例的皮瓣坏死率明显增高[4]。

参考文献：

[1]　滕范文，任绍东，郭奇，等，应用显微外科技术修复小腿及足踝部创伤创面，中华显微外科杂志，2008，31（3）：227-228.

[2]　徐刚，黄金华，周荣芳，等，负压封闭引流技术结合游离植皮治疗16例深度烧伤感染创面，中华烧伤杂志，2010，26（6）：458.

[3]　Scherer　SS，Pietramaggiori　G，Mathews　JC，et　al，The　mechanism　of　action　of　the　vacuum-assisted　closure　device，Plast　Reconstr　Surg，2008，122（3）：786-797.

[4]　董忠根，魏建伟，刘立宏，等，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣近端位置与部分坏死的关系，中华整形外科杂志，2010，26（5）：331-336.