一臂之力 第12期

人的肢体离断之后再重新安上，曾经是人类借助神话力量的浪漫幻想。然而，１９６３年１月，奇迹发生在上海。上海市第六人民医院陈中伟、陈允庆教授等，将一只从手腕部完全断开的手臂重新接上，并使其成为一个有机的活性组织。至此，国际医学史上掀开了“断手再植”的一页。而这个词最先是用中文书写的。

紧接着，１９６６年２月，上海华山医院杨东岳、顾玉东教授，为一位失去手指的伤者，进行了自体足指移植再造拇指手术之后，人类的幻想终于变成了现实。

推开人类肢体修复这扇沉重的大门，迄今不过四十年的时间。我国在这个领域的表现一直处在引领世界潮头的位置。

手外科可以大致分成两大部分：组织移植修复缺损和上肢周围神经损伤修复，而臂丛神经又是上肢周围神经的中枢。

２０世纪６０～７０年代起，我国骨科、显微外科学者在组织移植修复缺损方面，频频刷新世界纪录。当年，他们不仅开人类肢体再植技术之先，而且在皮肤缺损的修复方面也同样不甘于人后。用游离的方式将完好的皮肤盖在缺损的创面上，这项被称之为“移植皮瓣”的技术，全世界范围至今被推崇者有三―――中国，美国，日本。

而真正掌握臂丛神经损伤的修复，这项被称之为骨科领域″重建之巅峰″的技术，在世界范围，惟中国的顾玉东教授。在他之后，凡讲“臂丛神经”必提顾玉东。也因此，国内的患者几乎形成一种定式：“臂丛神经”的问题找“华山”。

科学，必然是前赴后继。几十年后，第二代“顾玉东”已经在“华山”崛起。

徐建光博士，顾玉东最早的研究生之一。１９６２年出生的他珍惜了科学的厚遇。

英雄少年―――一份得天独厚的成长环境

徐建光博士，宽阔突起的前额折射出亮点。很容易脸红，而红色染在他绷紧的皮肤上，传递着可信赖的年轻。

自古英雄出少年。师从顾玉东院士的徐建光二十七八岁时已经名声在外，２９岁晋升临床副教授；３４岁成为当时全国手外科显微外科界最年轻的临床教授；３５岁荣任博士生导师；６年时间，他培养的在读和出站博士硕士已有１８人；不到３６岁做了复旦大学附属华山医院副院长。

尽管之后相当的时间需要抽身行政事务，他却一直不变的是手术。往往他的手机只听到震铃，却没有应答时，不用多想，多半是在手术台上。因为病人频频点名“徐建光”。他不忍推辞。

早在徐建光出生的６０年代，导师顾玉东院士已经致力臂丛神经修复方面的研究。这是一项相当艰难的探索，也被称之为手外科领域“最难啃的骨头”。

在人们掌握了断肢再植技术以后，无法回避的最现实的问题是重建肢体的功能，而神经的修复，又是肢体功能好坏与否的关键所在，如果没有很好的神经功能，即使是接活的手指或手臂，依然形同虚设，甚至成为更沉重的累赘。

“我的学术环境非常好”。正是在徐建光走出校门开始临床实践的时候，导师顾玉东在臂丛神经修复研究已取得实质性的突破。“膈神经移位术”、“健侧颈７神经根移位术”等，无可争议地被认为是８０年代在周围神经创伤外科领域颇有成就的发明。这些发明的价值在于，人类开始迈出解决“上肢瘫痪”的第一步。

取得这项成果至今有２０余年时间。不长，却成就了徐建光。他经历了也把握了一般骨科医生无缘碰到的绝好机会。从一开始，他的手术便直面错综复杂也最有学术价值的病例，即通常是被称为“臂丛神经根性撕脱伤”之类的病例。这种从颈根部遭到损伤的神经丛，其破坏力是摧折整个上肢。

面对如此顽疾，导师则不厌其烦地要求必须实现包括神经功能恢复在内的多次修复手术。这实际上是要求年轻人在前人的基础上走出更坚实的脚步。

老百姓只知道下肢瘫痪意味着什么。实际上，上肢瘫痪也同样剥夺了患者最基本的生活权利。没有感觉，没有运动，整条手臂很沉，很重。从解剖学角度讲，一只胳膊的重量当在二十来斤。人们在正常的神经功能支配下，这种沉重感完全释然。但是，如果拖着瘫痪的上臂，将是不堪重负。

更可悲的是，因为一只手失去自主控制的能力，幸存的另一只手要专门腾出来托扶着它。结果，看似单侧不幸，实则双臂罹难。患者的生存状态不过是痛苦的延续。

其实，在顾玉东院士有关臂丛修复一系列理论问世之前，专业教科书对于臂丛神经损伤是讳言的。“放弃”是因为没有应对的办法。人们对于已经破坏的神经系统，就像面对打碎的玻璃，又怎么能让它破镜重圆？在很长一段时间，国外一直通行的理念是―――“至少解放一只好手”。这是人们极不情愿又无可奈何之举―――将伤肢截除。近乎残忍。事实上，人类对于这方面的探索一直没有停止，但是，直到２０世纪中叶，意外的严重创伤对于幸存者几乎等同于毁灭性的灾难。

华山医院手外科对人类的贡献，就是将损坏的神经碎片再重新“粘贴”起来。即便不能完好如初，但至少可以“实现原则拼接”。经过他们的努力，一度瘫痪的上肢可以不同程度地恢复知觉，得到控制，甚至恢复一定的动作。如此，患者的好手得以保留并得到“解放”。这种“解放”对于所有不幸者意味着绝路逢生。因为只要能解放出来一只手，照样可以撑起一片天。可以写字，开车，自理生活。随之，生存质量将完全改变。

徐建光赶上事业发展的华彩阶段。从华山医院近４０年手外科的规模看：６０年代每年手术量大约６０例；７０年代１００例；８０年代３００例；９０年代年手术量平均在５００例以上。近１０年，“华山”累计手术量在５０００例之多。显然，徐建光相比他的老师，成功赋予他的舞台要宽广得多。时代造就英雄。

去年，国际《显微外科》杂志主编，专程到上海看了华山手外科的工作，慨叹“很了不起”。必须承认，病源的差异正在使中外的学术差距越拉越大。国外一些著名的手外科医生，一年的臂丛手术机会也不过一二十例。相比较，徐建光感觉“得天独厚”。这里不仅汇集了前辈们诸多的首创理论及专利技术，而且拥有着世界任何一家医院都难以匹敌的实践机会。

“做得多，研究得多。”于是，在原本不同的起点上，再加之不同的量的积累。徐建光遥遥走在学科的最前面。

臂丛神经修复―――手外科领域最顶尖的技术

臂丛神经的功能牵涉到上肢肩、肘、腕、手等多个关节。徐建光说，如果神经损伤从颈根部开始，那么，其后果是从肩部往下，整个上肢毫无生气。顾玉东教授的研究正是针对这种最严重的上肢瘫痪。

臂丛神经就像水龙头的总阀门，有五大神经根组成。每一根大约５～６毫米粗细。而每一根支脉里面又容纳４～５个神经束组，聚集着多达两三万的纤微神经束，据说最多的可包容五六万束。徐建光他们面对的就是这样一个复杂而精密的体系。

如果说肿瘤外科的手术要求尽可能“一扫光”；那么，手外科则必须小心伺候点点滴滴的组织。前者是生命相关；后者是重建生命功能。也就是说，尽管手外科的病人绝少生死问题，但是，弄得不好，生不如死。

神经修复手术首先要解决的是“神经诊断”。此前，医生们不清楚神经损伤的性质，也不知道神经究竟坏在什么位置，断在哪一段。这是一项学术性很强的研究。也是一直阻碍着人们进入这个领域的第一道门槛。

神经损伤的诊断如果定位、定性不准确，那么，下一步究竟该截取什么位置的神经，挑选什么性质的神经，以及如何完成移植、移位组合等等，一切都将是瞎子绣花―――乱扎。又好比面对因为饥渴难耐的人，你却判定他急需衣物。按照错误的结论，取来的东西不仅不能救人于非命，反而贻误时机，只能是浪费，白搭，徒劳无益。

不可否认，“神经诊断”技术诞生之前，临床上的操作是盲目的。有时为了一个诊断结果，需要“掘地三尺”。因为找不到明确的答案，竟可以顺着臂丛神经走向，从颈根部一直把刀开到上臂。这就是科学―――它需要时间，需要代价，需要沉重。

在这项技术发明的初始阶段，徐建光跟着导师做了大量“颈７”神经根的显微解剖研究。他们要从千差万别中摸索共性，要从特性的分析中寻找答案。生命科学是实践性极强的学科，神经修复又是显微外科的微中之微。最终，他们完成了量的积累到质的突破，把握了臂丛神经丛的普遍规律。之后，随着电生理等诊断技术的介入，今天，徐建光他们可以比较从容地说：对神经根做出高选择性的判断，已经驾轻就熟。

“神经移位”，被称之为“伟大的发明”。这是顾玉东院士在神经诊断之后，又一项杰出的贡献。当人们从正确的诊断中获得明确的需要之后，接下来就要解决从健康的神经组织中去“借取”最需要的东西。并且将这些“借”来的组织移接到最需要的位置。

这个“借取”要求极其精确。它是要向健康的神经开刀。可以想见，对于臂丛神经已经摧残了一半的人，你还偏偏去招惹幸免于难的另一半。按照徐建光博士的说法，“弄得不好，对患者是最大的犯罪”。

与神经打交道是极其残酷的。这东西非常灵敏、娇脆，一点不带含糊。医生手上的功夫稍有纰漏，肢体的失灵就会毫不隐瞒、裸地表现出来。因此，摆弄神经组织，必须是１００％的把握。对于医生无疑是火中取栗。

１９９８年１月，徐建光曾经遇到一位２７岁的男性患者。此人３个月前因为恶性车祸险象环生。此前，当地医院在紧急抢救过程中，曾经为他实施了包括右锁骨、肱骨在内的骨折手术内固定治疗，但是术后，一侧受伤的肢体却无任何功能。患者到华山医院时，患肢烧灼样疼痛已经到了无法入眠的程度。整个患肢仿佛从颈部往下，挂着沉重的沙袋，拽得整个身体无法保持平衡。万般无奈，经当地医院推荐，求救于“华山”。

经过徐建光他们的检查，结论为：全臂丛神经根性撕脱伤，同时伴有右侧副神经轻度损伤。从肢体功能检测分析看：患者从肩关节到肘关节、腕关节及拇手指关节等，完全没有生理反应。

如此严重的神经损伤该怎样去修复？徐建光他们必须面对的是从哪儿切入、又从哪儿截取这样最要害的问题。

针对这样的病例，他们把一条胳膊按不同功能进行分段处理。第一次手术，采用副神经移位到肩胛上神经，以此重建肩关节外展功能；同时将膈神经移位到上干前股，重建肘关节屈曲功能。

１个月后再行二次手术。采用健侧上肢颈７神经根移位技术，通过患侧的尺神经，嫁接到正中神经，从而重建患者手部关节的屈曲功能；同时，截取患侧的肋神经移位到桡神经，完成肘关节以及手腕关节的伸直功能。

从整个手术的思路看，是一个由上往下，由粗到细的渐进过程。这就是当今人类再造上肢神经功能的一般过程。徐建光他们重复并挑战的就是这样的学科领域。

２年后，再见到这位患者，一切都改观了。他的患肢实现自我控制，不需要健手的托扶帮助。他的肩关节可以外展内收。肘关节屈曲基本到位。他的手腕能转动屈伸。而且皮肤的主要部位已经恢复保护性感觉。当然，那种痛不欲生的疼痛感已经不复存在。因此，年轻人重返工作岗位。

从华山医院手外科接诊的神经损伤患者愈后的情况统计分析：重返工作岗位的占７０％。（在这一领域，“重返工作岗位”等同于完全恢复的概念。）屈肘功能恢复的占８６％；肩外展的占６４％；肩内收的占６５％。

在神经修复领域，最高端的技术是瘫痪肢体手部的内在肌功能的重建。这是最后的一段，也是最艰巨的一段。徐建光坦言，虽然诸如多组神经移位这种复杂的臂丛神经损伤的治疗，已经获得肯定的疗效，致使患肢的肩肘及腕关节等大关节的功能均得以恢复。但是，到目前为止，手部肌肉的功能完全恢复，依然是一个难题。末端神经功能的修复还在探索之中。

孜孜探索―――源于不可回避的责任

对专业的喜欢，徐建光博士说，“并不是与生俱来的”，这种感情是从看到病人开始才有的。徐建光的患者多是最活跃的年龄段，十几岁、二十岁。哎呀，瘫痪，他不敢替他们想，漫长的余生将怎样打发？有生以来，他第一次接触到那一双双空洞的眼睛，干涩的连一滴泪水都挤不出来。

“必须要考虑最终的效果”，否则，徐建光无法从责难中解脱出来。谁让他选择了手外科，谁让他遇见了导师顾玉东院士。在当今，如果连他们都不能对患者有个比较满意的交代，那么患者希望在哪儿？

这里不光是情感和态度问题。最重要的是你的技术水平和业务能力。你凭什么能让一张张呆板的脸上重新隆起激动的表情？

作为临床医生，他从老师的手术刀尖上理解到：必须是每一个动作的到位。从划皮肤开始，包括血管的缝合，肌腱的缝合，神经的缝合，直到最后的闭合切口，每一步都必须做到是“＋”号。按照当年顾玉东老师的教诲，如果一个手术全过程中，有“＋”号，也有“－”号，那么最终的结果岂不是正负相抵消了。而没有效果的手术又有什么意义？

怎么能保证每一个动作都是“＋”号，必须舍得付出。在国外，一个普通外科医生，没有三五年的经历是很难胜任骨科的。而一个骨科医生又必须有三五年的时间才能有资格作为手外科医生。真所谓台上１分钟，台下１０年功。

在很长一段时间里，徐建光一直在处理“返工”的活儿。相当一些骨科医生只注重骨折的处理，却忽略了神经损伤的问题。待到患者骨头长好，手却不能动时，才忽然明白是神经方面的障碍。于是，找“华山”。

“这里绝对没有责怪别人的意思”。徐建光承认，臂丛神经修复，原本对于一般骨科医生是额外的要求。只是华山医院在这方面，较早撕掉了那层障人眼目的禁令。

顾玉东院士的“颈７”理论的诞生，实际上是宣布：神经修复的源泉取之不尽。这样的发现一经传出，对于那些骨骼、皮肤已经愈合的患者，自然增添了不甘。哪怕再挨一刀。没有任何人会放弃重新获得生活质量的权利。

于是，注定徐建光他们相当艰巨。

其实，再挨一刀是徐建光他们最不愿意看到的。至今，他把急诊，也就是“第一时刻”看得至关重要。尤其是对于损坏了神经的患者，他认为，如果没有抓住“第一时刻”，日后要想二次手术，获得理想的功能恢复，希望是相当渺茫的。

或许是因为神经组织本身相当脆弱，或许是因为失去神经支配的肌肉一旦萎缩僵硬，再好的技法也是回天无术。从师顾玉东，使徐建光很清楚此中的道理。也因此，从走上手术台开始，他就深谙把握“第一时刻”的重要。这也是为什么至今，华山的臂丛神经修复一直赢得患者信赖的一个主要原因。

对于徐建光来说，再没有什么比中断的神经重新接活更具有刺激性。多少次，看着一条条沉重的胳膊，哪怕是一点点感知的变化，或者是一个极微小的抖动，他都兴奋得脸红：“动了，动了！”他说*9熏“病人的心理感觉和我的心理感觉完全是一样的。”

十几年，名气越做越大，但是，徐建光教授一直没有学会在自己和患者之间设防。他说，对方越是尊重你，你越要帮助他放松。让别人把话说完，这是徐建光一直追求的医患关系。

“每个病人都是我的广告”。徐建光最在乎的是病人的感觉。或许是把病人的口碑看得过重，他承认，“迫使我每例手术都必须做好”。

一位分娩性臂丛神经损伤的婴儿，如果不是遇见徐建光教授，可能将注定终身失去上肢运动。６个月的时候，这位来自河北的患儿接受了徐建光的神经再造手术。那是在非常稚嫩、精致的组织内做着纤纤细活。徐建光要把因为分娩拉伤的神经组织纠正过来。而且要纠正得像造物主设计的那样。

今天，当年的患儿已经十几岁了，他的上肢和所有天生的上肢并无明显两样地具备着应有的功能和作用。不可否认，人间也有神来之手。而人间也因此多了情意和感动。徐建光认为，这是医生优于任何职业的地方―――由衷地快慰。可以想见，能够把徐建光视同于父亲的，除了亲生的儿子，还有这些“再造”功能后的孩子们。

生命的价值是相互传递的。徐建光正是从患者的笑靥里获得满足。

袒露真言―――医生的价值没有得到充分体现（以下是记者和徐建光教授的对话）

记者：医疗市场的竞争日趋激烈，您认为华山医院在手外科领域的旗舰位置能否稳固？

徐建光：顾玉东院士经常告诫我们这些学生，交流和封锁是有矛盾的。但是，所谓技术壁垒不是守出来的，而是不断创新创出来的。我们近年来加大交流的力度，经常召开全国性的学术活动。有人说我们在树立竞争对手，或者说培养竞争对手。事实上，在当今这个信息化时代，死守，是守不住的。我们的竞争策略是３年一个新动作，５年一个大的突破。总有尖端的东西、新的东西出来。强者更强，永远是第一。

记者：您的３年、５年策略，实现的依据是什么？

徐建光：我们这里有历史的学术优势；有非常强大而又合理的人才梯队；而且有相对集中的典型病历；有这些病源量的支撑，我们的机会相对大些。

另外，华山医院近年的管理风格也不断出新。比如，我们手外科现在实行“教授负责制”。一个教授配备四五个人，形成一个紧密的团队。从收治病人―――手术―――术后管理―――出院，实行全程服务。

过去，大锅饭，一个教授什么都管，又什么都不管，人人没有责任。现在，一个科室有若干个这样的团队，彼此之间互为独立。这样就最大范围的鼓励你以技术，服务和管理来显示你的水平。以此发展学科，吸引病人。这样的管理模式培育了良性竞争的局面。而良性竞争的环境锻炼了组织，提升了竞争力。

记者：显然，像华山这样的重量级医院的品牌学科，在国内是具有相当的实力的。但是，如果有一天中国的医疗市场向世界打开，届时可能将面对巨大的冲击，您的感觉又会怎样？

徐建光：这点用不着特别担心。随着中国国力的增强，目前我们在硬件方面可以说，和国外没有什么太大的差别。比如说医院的医疗设备等多是目前国际上最先进的。但是，必须承认，我们在软件方面是欠缺的。反过来，别人的强势进来，可以促进我们的弱势改进。我是欢迎国外的医院进来的。不进来，或者晚进来，只会使我们的改革推迟，惰性延续。我希望靠外力逼一下。否则，我们还不知道会沾沾自喜到什么时候。

当然，打开大门，进来的不仅是先进的管理，更重要的是，可以把国外社会对于医生职业的尊重也带进来。这样，可以使医生的地位、价值体现出来。

记者：您认为医生的价值还存在着偏离或扭曲吗？

徐建光：当然，有偏离。现在，一个普通的电脑工程师，月薪一般在５０００元。而医生不仅是高技术含量的职业，而且还是高风险的职业。写字楼下班以后，灯熄了。没有那么多的惦念、责任和负担。而医生不行，开完刀，没完，晚上还要到病房看病人。这样的责任、风险和劳动付出长期被忽略了。

另外，医疗技术贬值。一台通宵手术，津贴费用不过１０元、２０元。辛苦１年，年薪３～４万。其实，中国的医生们并不奢望像一些外资医院那样，几十万的年薪。但是，适当地调整到位是应该的。否则，既然技术不值钱，技术质量又何从体现。这其中的质量怎么去量化？劳动的投入怎么能合理体现？

记者：您在为医生们叫屈，而社会上对这个职业的看法似乎并不怎么尽如人意？

徐建光：对。目前行业评比，医院总归是最后几名。这当然有医院管理及医生自身素质的问题，但是，很多人忽略了一个现象：过去老百姓看病不要钱，现在要钱；过去看病很便宜，现在有点看不起。从而产生一种错觉，医院在乱收费。

实际上，医院的职能永远是提供医疗服务。但同时又要解决自身的生存、发展的问题。而医疗付费方式的转变是经济体制改革的深层次问题。从公费劳保免费医疗到医疗保险，１８０度变化。突然没有了大包大揽，人们心理普遍有一个巨大的落差。自然一时难以承受。事实上，国家对于医疗投入的多少，用什么方式投入等等，都属于政府的大政方针。只是这项改革具体落实在医院里。于是，医生和患者，原本是相互依存的关系，似乎被推到了相互对立的位置。

但是，不可否认，评比哪个行业最好，老百姓的投票还是在医疗卫生单位。可见广大患者对医院还是心存感激的。特别是在这次“非典”的特殊时刻，再一次体现出医务工作职业的崇高和价值。

徐建光简历 江苏海门市人*9熏研究生毕业，医学博士学位，博士生导师、教授、中共党员。现任复旦大学附属华山医院副院长，上海市手外科研究所副所长，中华手外科学会常务委员，中华显微外科学会、中国康复医学会修复重建专业学会常务委员。徐建光作为分管医疗工作的副院长，成功组织了多次重大突发事件医疗抢救任务，在臂丛神经损伤的诊治、手外伤后的功能重建、游离组织移植及其成活率提高的基础研究与临床应用等方面取得了显著成绩，已成为我国手外科、显微外科学界的青年医学专家之一，获国务院特殊津贴。他作为主要科研人员参加了国家自然科学基金重大项目、卫生部以及上海市领先学科等重大课题的研究，并多次获奖。