医院―社区综合管理模式对高血压患者服药依从性及血压控制效果的影响

[摘要] 目的 通过建立医院-社区综合管理模式，提高患者在生活方式、血压监测、药物选择、服药依从性等方面的认知，并对其血压进行干预，提高血压控制效果及血压达标率，改善患者的生存质量；并将医院-社区双向管理模式向其他医院、社区推广。 方法 通过自行设计的血压监测的认知与依从性量表，首先了解东莞市石排镇1745名高血压患者的基本情况，随机抽取500名患者作为干预组，指导调整生活方式、血压监测、合理选药、加强服用药物的依从性；剩余高血压患者作为对照组，不做任何干预；定期每半月对两组血压情况、服药情况进行详细记录。随访1年，重新对血压进行评价，并对血压控制效果进行比较。 结果 经过医院-社区综合管理模式的干预，干预组患者在生活方式的调整、血压监测、药物选择、服药依从性等方面的认知明显提高，血压控制效果及血压达标率较前明显增高。 结论 通过医院-社区综合管理模式，能够提高患者在生活方式、血压监测、选择药物、服药依从性等方面的认知，明显提高患者血压控制效果及血压达标率，有效改善患者的生存质量；医院-社区综合管理模式在高血压病防治中值得向基层医院、社区推广应用。

[关键词]高血压病；医院-社区综合管理模式；干预；自行设计

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-241-04

高血压病是一种慢性疾病，全国已突破2亿患者[1]，该疾病致残、致死率高，给家庭和国家带来严重的疾病负担，长期、正规的抗高血压治疗和干预是降低患者血压水平、改善生存质量的唯一方法，然而我国高血压患者血压达标率不到5%[2]，如何提高血压达标率成为高血压病防治的难点；通常高血压患者诊断与治疗主要在医院门诊完成，医院与社区之间缺乏实质性联络，缺乏社区的测量与跟进措施是患者不能坚持治疗的一个重要因素，且社区卫生中心缺乏来自医院的学术资源导致患者不信任。因此，迫切需要建立规范化的医院-社区管理模式。本文对500 例高血压患者进行了医院-社区干预，血压达标率明显增高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2013年以来在东莞市石排镇社区医疗卫生服务中心就诊的1745名高血压患者，诊断符合高血压标准：（1）成人（≥18岁）在安静状态下，动脉收缩压≥140mm Hg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mm Hg（12.0kPa）；（2）非同日3次测量。随机抽取500名患者作为干预，其中男342例，女158例，年龄45～82岁，平均（58.2±3.5）岁；其余人员为对照组。两组患者在年龄、学历、医学健康知识、饮食、运动等生活方式、自行血压监测、服药依从性、血压控制率等方面，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

（1）采用HILL-BONE HICH BLOOD PRESSURE COMPLIANCE SCALE（HILL-BONE高血压依从性量表）以及自行设计的高血压患者自行监测血压的认知与依从性量表，内容包括：患者的一般情况、就医情况、生活方式、有无自行血压监测、药物选择、服药方式、血压控制情况等。

（2）随机抽取500名高血压患者作为干预组，发放高血压知识的宣传资料、给患者提供血压计与听诊器（鱼跃医疗器械生产的血压计、听诊器），由医院专科医师给患者进行生活方式指导，对原有的生活方式进行合理调整，进行自行血压测量知识与技能培训，帮助患者建立自测血压记录卡，并作好填写培训；同时对抗高血压治疗方案进行合理调整：包括药物的选择与配伍。其余人员为对照组，按社区卫生中心常规高血压患者管理，建立自测血压记录卡，培训患者根据自身就医习惯对血压、服药、就诊情况作好相关记录。

（3）每半个月组织医院医疗护理专家、社区卫生中心医务人员到社区卫生服务中心或者到干预组患者家庭进行访视，讲解关于高血压常见症状、自行监测血压方法及注意事项、降压药物的选择与正确使用、预防并发症措施及高血压疾病的危害等方面的知识，进行饮食、运动等生活方式的调整指导，根据每位患者具体情况进行健康教育和治疗指导，内容包括：降压药物的选择、服用药物的依从性、药物的副作用、血压控制情况、是否存在问题等等，并做好登记。随访1年，重新对患者血压情况前后对比，进行评价。

1.3 效果评价

1.3.1 评价指标 （1）饮食、运动等生活方式情况，并发症病情监测等。（2）对比干预组患者及对照组患者1年之间高血压知识掌握情况及服药依从性。（3）对比1年前后干预组、对照组血压控制情况；（4）对比干预组与对照组患者1年之间血压控制情况。

1.3.2 评价工具 采用（1）HILL-BONE高血压依从性量表以及自行设计的高血压患者自行监测血压的认知与依从性量表。（2）干预组患者及对照组患者1年之间血压纪录表。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P

2 结果

经过医院-社区综合干预，干预组患者自行进行血压监测的认知依从性从46.5%提高到85.6%；HILL-BONE高血压依从性由原来的49.7%提高到82.6%；合理选用降压药的比例由原来的45.9%提高到94.5%；血压达标率由原来的16.8%提高至75.0%；干预组500例高血压患者在对高血压病的认知、生活方式的调整、合理选用降压药、血压控制率及达标率方面，干预后明显优于干预前，差异有统计学意义（P

对照组在自行监测血压认知依从性由44.9%至55.1%；HILL-BONE高血压依从性由50.3%提高至55.6%；合理用药率由46.0%提高至49.2%；血压达标率由17.2%提高至29.5%；对照组高血压患者在生活方式的调整、对高血压病的认知和依从性、合理用药方面、血压控制率及达标率方面在随访的1年前后变化不大，差异无统计学意义（P>0.05）。

干预组在生活方式的调整、自行血压监测认知、合理选药及服药依从性方面明显优于对照组，尤其在血压控制率及达标率方面明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

高血压病是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，主要引起心、脑、肾等靶器官功能的损害而危害人体健康，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症，其致残率、致死率均很高，给社会和家庭带来沉重的经济负担[3]；就治疗方面来说，高血压病的治疗包括非药物治疗与药物治疗，非药物治疗主要是指高血压患者通过控制饮食、适当运动、戒烟戒酒、科学饮水的生活方式，有效降低血压，特别适用于早期高血压；药物治疗是目前治疗高血压病的主要措施，据相关文献报道，超过90%高血压患者服用现有的抗高血压药物都能够把血压控制在正常水平[4]，由于高血压病起病缓慢、且病程长，不易根治，患者往往需要终身服药治疗，通常在高血压的治疗过程中，必须坚持以下3个原则：（1）长期性原则，高血压病发病缓慢，病程常达二三十年以上，必须坚持长期治疗才能控制或延缓病情发展，防止或延缓心脑肾等并发症的发生；（2）个体性原则，由于高血压病由一种或多种因素所致，每个患者情况都不尽相同，在药物治疗中患者的敏感程度也存在着个体差异，故必须遵循个体差异原则；（3）综合性原则，在临床治疗中，必须强调综合性治疗措施。患者如果能够坚持以上治疗原则，尤其是服用药物的依从性，长期治疗，就可以控制病程进展，最大限度地防止心、肾、脑、血管等器官并发症的发生。总而言之，有效地控制血压水平，使血压达标，是降低高血压患者致残率、致死率唯一有效的方法[5]。

据有关统计数字显示，到目前为止，高血压患者的数量在全国已突破2亿[6]，存在着发病率、致残率、死亡率高的“三高”和知晓率、服药率、控制率低的“三低”特点[7]，血压达标率只有5%[8]，造成以上原因中，服药依从性差是最主要的因素之一，尤其是终身服药是本病防治的难点。结合目前我镇高血压患者的情况分析，大部分患者的诊疗主要在医院门诊完成，医院门诊的医生因满负荷工作不能够做到与患者进行跟踪、随访；而患者对社区医生的信任度不高，原因是全科医生的基础医学知识和经验比较丰富，但是并不侧重于具体的某一专科，对社区医生存在不信任，而医院与社区之间又缺乏实质性联络，综合因素导致大部分高血压患者对高血压病的认知、控制率及服药的依从性均低，因此，缺乏社区医生对血压的监测与跟进措施可直接导致患者服药依从性差，也是影响患者血压不能达标的重要因素；因此，建立起以社区卫生中心为中心，设计简单易行的管理规范，通过医院-社区双方对高血压患者进行综合管理，使血压达标显得尤为重要。

本研究通过建立医院-社区综合管理模式干预，组织医院医疗护理专家、社区卫生中心医务人员定期每半月到干预组患者家庭进行访视，根据每位患者具体情况进行健康教育、生活方式干预和调整适当治疗的治疗方案，重点是自行监测血压及服用药物的依从性方面。随访1年后观察：干预组500例高血压患者在对高血压病的认知、生活方式的调整、合理选用降压药、血压控制率及达标率方面，干预后明显优于干预前，差异有统计学意义（P0.05）。干预组在生活方式的调整、自行血压监测认知、合理选药及服药依从性方面明显优于对照组，尤其在血压控制率及达标率方面明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

通过建立医院-社区综合管理模式，加强对高血压患者的综合管理，一方面帮助患者建立良好的生活方式或对原有的生活方式进行调整：包括饮食控制、适当的体育运动、减轻体重、戒烟戒酒等；另一方面，通过讲解高血压病的相关知识，患者提高了药物治疗依从性，提高了治疗效果，减缓并发症，降低死亡率，从而整体提高血压病患者的生活质量[9]。同时医院-社区综合管理模式能够给医生与患者提供了沟通平台，帮助患者树立正确的健康信念，同时可纠正高血压患者认为高血压病无症状或者血压控制好后就不需长期服药的一些错误观念。医疗护理专家也可以对家属做好健康宣教工作，加强对高血压病的危险因素、并发症的预防、疾病的预后等相关知识的了解，可结合家中患者的身体生理状况，配合监督指导患者服药，更进一步提高了患者服药依从性；通过建立医院-社区综合管理模式，医生、患者、及家属还能根据患者自身的家庭经济状况，选用价格合适，疗效确切的降压药物，尽可能减少患者服用降压药物的种类和次数[10]，增加患者服药的依从性；而且医疗护理专家也可根据患者的具体病情，如需要住院时，可及时将患者转入医院进一步治疗，为医院-社区实现“双向转诊”创造条件[11-13]。

本研究建立了高血压患者医院与社区之间综合的管理模式，一方面弥补了专科医生、社区全科医生各自在高血压病治疗中的不足，同时又通过多种综合方法帮助患者调整生活方式、合理选用降压药物，提高患者服药的依从性，使高血压患者的血压控制在理想水平，最大程度上减缓并发症的发生，降低致残率、病死率，改善了高血压患者的生存质量，在高血压病的防治中值得向其他社区推广。

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（收稿日期：2014-04-17）