宫颈癌的超声诊断研究

摘要：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年，随着宫颈细胞学筛查的普遍应用以及影像学检查技术的迅速发展，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

关键词：宫颈癌变；超声诊断；研究

超声、CT、MRI、PET和新出现的PET-CT等影像学检查在妇科肿瘤领域中有很高的临床应用价值，是目前广泛应用于宫颈癌临床诊断的重要检查方法[1-2]。CT、MRI是一种解剖成像，对组织的解剖结构分辨率较高，PET是一种功能成像，将两者优点结合起来的PET-CT既可行解剖成像，又可功能成像，大大提高了对宫颈癌原发灶的诊断，同时也提高了对肿瘤远处转移早期发现的可能性，可以为临床医师提供宫颈癌浸润范围，有无转移等重要的信息[3]。各种影像学检查在宫颈癌的诊断中各有优点和缺点，正确选择检查的方法和联合检查的安排对提高诊断的准确率尤为重要[4]。

1宫颈癌变病因学

宫颈癌变是一个极为复杂的病理过程，主要与以下因素相关：① 病毒感染：高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染[5]；② 及分娩次数：多个、初次性生活在16岁以前、初产年龄较小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关；③ 其他生物学因素：沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用；④ 其他行为因素：吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生[6]。研究表明HPV（人瘤病毒）感染是导致宫颈癌变的主要因素，现已鉴定出70多种同源HPV，且每种均有特殊性易感宿主机疾病谱，其中与宫颈癌发生相关的包括HPV16、18、31、33、45、48等，其中HPV16关系最密切[7]。PCR和原位杂交技术能发现宫颈上皮中肉瘤样病变组织以HPV16、18为主要感染。HPV16、18感染导致宫颈癌变与病毒癌基因E6、E7直接相关，E6基因合成E6蛋白与P53蛋白（细胞内野生型抑癌基因产物）相结合，使得P53失活并降解，从而诱发宫颈组织细胞失控或转化为恶性，最终形成宫颈癌变[8]。近几年，还有研究发现宫颈癌组织中有端粒酶活性与端粒酶逆转录酶特异表达，端粒酶包括端粒酶RNA、端粒酶逆转录酶以及端粒酶相关蛋白。宫颈正常组织和癌变组织中均存在端粒酶RNA，宫颈正常组织中端粒酶相关蛋白基因表达率在71%左右，宫颈癌变种端粒酶相关蛋白基因表达84%。同时端粒酶逆转录酶基因仅仅在宫颈癌变组织中出现，其阳性率约为80%，正常宫颈组织中不会出现端粒酶逆转录酶基因表达[9]。

2宫颈癌的临床分期

常用FIGO、TNM两种分类方法进行分类，FIGO分类已被大家所公认，其分为4期：①Ⅰ期：肿瘤组织仅局限于宫颈；②Ⅱ期：肿瘤组织生长突破宫颈，但还未入侵至盆壁和阴道下1/3位置。Ⅱa期肿瘤未浸润宫旁，Ⅱb期浸润及宫旁；③Ⅲ期：肿瘤组织入侵盆壁，或者累及阴道下1/3，或者发生肾盂积水；④Ⅳ期：肿瘤组织侵犯直肠及膀胱，向远处转移。临床分期判断对制定治疗方案和评估预后具有重要指导意义[10]。临床要进行详细体格检查，综合胸片、肾盂造影、直肠镜和膀胱镜检查等进行判断。传统的这些辅助判断的检查具有很大局限性，难以准确掌握宫旁、盆壁、直肠、膀胱的入侵情况以及远处转移情况，诊治难以准确测量肿瘤大小、淋巴结转移、组织分级情况等。研究数据表明FIGOⅠ期和Ⅱ期诊断准确率仅为75%[11]。

3超声在宫颈癌诊断的研究进展

对于外生型和溃疡型宫颈癌检查可通过宫颈涂片、窥器检查、宫颈活检等手段进行确诊，但对于内生型和颈管型宫颈癌则难以通过上述手段确诊[12]。宫颈癌早期在超声下可无明显形态学变化或者仅有宫颈肥大表现，在膀胱不充盈超声检查中容易被忽视。超声是妇科疾病诊治中必不可少的检查手段，宫颈癌患者超声检查图像可发现宫颈不规则变大、粘膜中断甚至消失、实性占位、内含光斑等，但这些图像还是缺乏特异性，对宫颈癌不能定性诊断，对宫颈癌组织浸润和淋巴结转移情况诊断不佳，仅仅局限于晚期宫颈癌病变的检查，对于宫颈癌变早期超声检查常常显示无阳性[13]。经阴道超声和经直肠超声的效果优于经腹超声检查，经腹超声对宫颈癌及宫内膜癌的诊断及分期价值有限，仅能检查有无肾盂积水，宫腔积液以及肿大的淋巴结[14]。经阴道超声诊断宫颈癌时可发现宫颈管或肌层病变情况，了解肿瘤内侵情况，掌握宫颈管各层结合和血流分布特点。这种经阴道超声不仅能直接观察肿瘤征象，还能有助于临床准确分期[15]。彩色多普勒超声还能探及宫颈和肿瘤血流信号，对于早期宫颈癌患者检查可发现宫颈内不均匀区存在点状血流信号，对于中晚期宫颈癌患者超声检查图像特异性更强，部分患者还可见其他盆腔淋巴结增大图像。研究发现三维超声对浸润性宫颈癌范围判断准确率可高达85.70%[16]。三维超声也是宫颈癌患者放化疗之后疗效评价和复发观察的重要检查手段。特别是三维超声、超声造影、能量超声的应用，使得超声检查对子宫旁组织、淋巴结浸润的探查敏感性进一步提高。超声诊断宫颈癌变组织的缺陷在于：对肿瘤组织和正常组织分界显示不佳、难以鉴别宫旁浸润和炎症反应的区别、检查中容易受到患者肥胖或肠道气体的干扰、难以全面评估整个盆腔。

4结论

在妇科恶性肿瘤的影像学检查中，超声作为一种常规的检查方法，对宫颈癌原发灶和肝脏、盆腹腔淋巴结转移均有较好的诊断能力。但Ⅱa以上的较晚期宫颈癌，超声可以了解宫旁有无浸润，发现盆腹腔有无肿大淋巴结。妇科恶性肿瘤术后需要长期的随访。超声的临床应用优势在于：能够对病灶和正常组织器官进行动态扫描，没有CT等以放射线为能量的扫描工具有电离辐射所产生的损害，也不产生热损伤，检查操作简单易行。

综上所述，宫颈癌患者早诊断、早治疗是提高预后关键，超声检查可作为一种无创的辅助诊断检查广泛应用于临床。特别利用三维及经阴道彩色多普勒超声检查在宫颈浸润癌中有较多特征性影像学改变,其诊断可信度较高,对宫颈癌前病变、原位癌的诊断可靠性较低,联合其他辅助检查,可作为宫颈癌诊断以及放疗与化疗前后评价疗效的方法之一。

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