不同放疗方式对中晚期鼻咽鳞癌患者唾液腺功能损伤的临床研究

摘要：目的 鼻咽癌放疗后唾液减少导致口干仍然是一大难题，而唾液的成分中有60-65%由腮腺分泌组成。本文主要对中晚期鼻咽鳞癌患者放疗中应用不同放疗方式对腮腺功能的损伤状况进行比较。方法 回顾性分析98例接受中晚期鼻咽鳞癌放疗患者，根据放疗方式不同分为：CF组，面颈联合野常规分割放疗，共34例；LCAF组，面颈联合野后程加速超分割放疗，共32例；IMRT组，强调适形放疗，共32例。比较三组患者的急性放射性腮腺炎发生率、静止性腮腺分泌率以及唾液中淀粉酶、溶菌酶水平的差异。结果 IMRT组的急性放射性腮腺炎发生率以及静止性腮腺分泌率小于其他两组（P

关键词：鼻咽癌；放射治疗；腮腺；放射损伤

中图分类号：R739 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0-02

中晚期鼻咽鳞癌患者首先治疗方法即是面颈联合野放疗，但由于鼻咽部的解剖位置及其周围淋巴结分布的特殊性，其射野设计复杂[1]。既要满足肿瘤致死计量的要求，又要考虑保护脊髓、脑干、晶状体、视神经等重要器官，而在放疗过程中腮腺被包含在放疗野中，因此腮腺的放射损伤及其各种继发病变极为常见，且多年来一直没有很好的治疗方法[2]。为较好地解决这一问题，近年来设计多种放疗方式，现将我院接受面颈联合野放疗的中晚期鼻咽癌患者腮腺功能的受损情况分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

选取2007年1月至2011年10月我院治疗接受中晚期鼻咽鳞癌面颈联合野放疗患者98例作为研究对象进行回顾性研究，其中男65例，女33例，平均年龄（40.2±7.4）岁。所有患者均经鼻咽活检病理证实，其中低分化鳞癌72例，未分化鳞癌26例。根据"1992年福州会议推荐的分期标准，其中Ⅲ期61例，Ⅳ期37例。所有患者均为首次接受放射治疗，并且既往无慢性腮腺炎病史。

1.2 分组

根据放疗方式不同分为：CF组，常规分割放疗，共34例；LCAF组，后程加速超分割放疗，共32例；IMRT组，强调适形放疗，共32例。三组研究对象在年龄、性别、病理类型及分期、既往内科疾病史相比无显著性差异（P>0.05）。

1.3 放疗方法

普通放疗采用60Co放疗机（山东新化制造），1.25MeV的γ线，直线加速器（VARIAN.美国制造）的6MV的X线为放射源。所有患者取仰卧位，全程都采用同一厂家同一品牌面罩固定，鼻咽鳞癌原发病灶应用等中心放疗技术治疗。根据病人临床症状结合和CT扫描所示的病变范围，采用低熔点铅挡块遮挡不规则野。首先采用双侧面颈联合野照射，剂量为36-38Gy，配合下颈及锁骨上前切线野；然后缩小成不规则耳前野，注意后界要避开脊髓，下界视口咽侵犯情况决定上移情况。下颈锁上切线野的上界则升高至同侧耳前野下界相接，可以配合鼻前野照射到根治量。看颅底有无骨质破坏，若颅底骨质无破坏的，则上界即颅底线；如果颅底破坏，上界视肿瘤累及情况向外扩张1cm。如肿瘤侵犯其他部位，则各野边界至少在肿瘤外1cm以上。

具体放疗程序：①常规分割：照射总量为70Gy，2Gy/次，35次，每天1次，每周5天；②后程加速超分割：先为常规分割照射，35-38Gy，再用后程加速超分割照射，30-35Gy，26-28分次，疗程为18-21天，1.35 Gy/次；③调强适形放疗（IMRT）：采用全程、静态、非共面IMRT，2Gy/次，72Gy，5次/周。

1.4 急性放射性腮腺炎发生情况

在放疗期间，注意观察患者有唾液量减少，质变绸，腮腺疼痛和明显压痛、迅速肿大等，并需要排除其他相关的疾病，即可诊断急性放射性腮腺炎（acute radiation parotiditis， ARP）。

1.5 腮腺静止性分泌功能测定

每次放疗结束后测定，采用Chilla提出的标准、方法和步骤。要求患者至少禁饮食4h，不漱口，在下午进行测定，收集唾液用导管法，计时16分钟。用导管法再次收集2次另一侧腮腺分泌的唾液，采用二者的平均值计算。正常值为0.3-2.5ml/min，少于0.3ml/min为分泌减少，多于2.5ml/min为分泌过多。

1.6 溶菌酶及唾液淀粉酶的测定

唾液淀粉酶采用常见的碘-淀粉比色法测定，用波长为650nm的分光光度计，试剂盒用北京中生生物科技公司生产的。唾液标本溶菌酶运用酶-底物比色法测定，用波长为420nm的分光光度计，所用溶酶小球菌底物由北京中生生物工程高技术公司提供。

1.7 统计分析

应用SPSS 15.0统计软件进行统计检验，计量资料采取组间t检验方式进行检验，计数资料采取χ2检验方式检验，以P

2 结果

IMRT组的急性放射性腮腺炎发生率以及静止性腮腺分泌率小于其他两组（P

3 讨论

唾液腺的正常分泌量为0.5ml/分钟，而腮腺分泌的量占60-65%。目前，临床上较多见的放射治疗对腮腺引起的损伤，是X射线和γ射线的直接和间接电离辐射引起的。电离辐射可以引起细胞分裂延迟以及部分细胞死亡，而腮腺是人体对于放射线较为敏感的器官[4]。研究显示，腮腺被照射后几天，快的被照射后几小时其唾液的分泌的量、唾液的性质及成分就开始发生了变化，多数伴有不同程度的口干症状。唾液量的变化表现为刺激后分泌唾液和基础状态分泌唾液的流量率明显下降。唾液质的变化主要表现为分泌涎液的化学性状的改变物理性状的改变，如黏稠度增加、pH值下降以及所含的一系列生化成分改变[1，3]。

放射治疗电离辐射对腮腺的影响，早期最常见的表现为急性放射性腮腺炎，后期较常见的为腮腺组织纤维化和慢性腮腺炎，分泌功能不同程度受损。临床表现为患者出现口干舌燥，腮腺肿大、疼痛、质地较硬，但多数患者呈现慢性腮腺炎表现，初期自觉唾液增多，以后逐渐减少并出现明显的口干症状，同时伴有口腔黏膜充血、水肿[5，6]。

急性放射性腮腺炎给患者对生活质量影响不大，带来痛苦的时间较短，而放射治疗引起的腮腺分泌功能显著下降或完全丧失，则会引起唾液量明显减少，分泌型免疫球蛋白和唾液淀粉酶都会相应下降，唾液的杀菌抗菌、消化、溶酶、以及清洁等功能会受到很大影响；同时免疫能力的降低和口腔内残渣堆积使口腔菌群失调，变形链球菌聚集牙面，引起急性根间周炎和猛性龋的发生率明显增多，这些都能诱发并加重软组织和骨组织的坏死[7，8]。

由于放疗过程中腮腺被包含在放疗野中，因此腮腺的放射损伤及其各种继发病变极为常见，目前已经有一些相关研究报道[9，10]，为较好地解决这一问题，本研究回顾性分析三种放疗方式对于患者的急性放射性腮腺炎发生率、静止性腮腺分泌率、唾液淀粉酶以及溶菌酶的影响。有学者报道[11]，三维适形放疗方案中，腮腺的平均照射量明显低于常规照射量且不超过其耐受量，从而大大降低了患者腺体功能的损伤和口干的程度。本研究结果显示，应用适形调强IMRT技术，即在照射方向上，照射野的形状与靶区的形状完全一致，而且要求靶区内与表面诸点的剂量率按照要求的方式进行调整。适形调强IMRT技术的高剂量区与靶区的三维形状的适合度较常规放射治疗高，减少了肿瘤周围正常组织和器官的照射，导致靶区处方剂量的提高和周围正常组织的并发症减少。由于靶区剂量的提高，导致肿瘤的局部控制率提高，必然减少肿瘤的远处转移率，进而提高了患者的生存率和生活质量。谢颖聪等[12]报道，IMRT治疗的鼻咽癌患者2年的局部控制率明显高于常规放疗组，说明了保护腮腺并不影响肿瘤的控制率。IMRT通过勾画靶区避开部分腮腺，减少腮腺的照射量，提高肿瘤靶区的照射计量，明显减少并发症，且临床能有效评估腮腺的分泌功能。所以在实际工作中，遇到鼻咽癌患者，有条件者应首选适形调强技术放疗。远期疗效如何，还有待于更多的学者提供更多的资料和投入更多的研究。

参考文献

[1] 吴洋，陈穗保，蔡长青.不同放射治疗方式致鼻咽癌患者腮腺功能损伤的研究[J].中华肿瘤杂志.2005，27（7）：432-434.

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[3] 杨蓓蓓，王谨，钟仁明，等.CBCT研究鼻咽癌IMRT治疗中靶区腮腺的变化，四川大学学报（医学版）.2010，11-15.

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[8] 乳腺良性肿块切除术中保留残腔与缝合残腔的临床疗效对比[J].岭南现代临床外科，2005，5（1）：15-16.

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[10] 张学成，石梅，肖锋等；鼻咽癌调强放疗腮腺功能恢复与剂量-体积关系的探讨.中华肿瘤防治杂志.2009，28（03）.

[11] 吴东，李先明等，鼻咽癌调强放疗对腮腺功能的影响.黑龙江医学.2009，（33）3.168-170

[12] 谢颖聪，吴式等.鼻咽癌调强放射治疗与常规放疗对腮腺功能影响的研究.中华放射医学与防护杂志.2006（26）4.377-379.