前列腺切除术后膀胱痉挛的防治体会

【中图分类号】R697+.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)05-0210-02

膀胱痉挛为前列腺增生症(BPH)术后常见并发症，是指膀胱平滑肌或膀胱括约肌痉挛性收缩，无炎症变化。尤其是患前列腺增生症的老年病人，在下导尿管引流、经膀胱前列腺切除术后或经尿道前列腺电切术后更易发生。临床表现为术后最初几天内的小腹部、膀胱尿道阵发性痉挛性疼痛，可有膀胱憋胀，急迫排尿感，可加重膀胱出血，影响创伤愈合。也见于中枢神经系统疾病以及尿液长时间滞留，尿中异物(结石、肿瘤、毒物)直接刺激膀胱，引起膀胱痉挛。

1 临床资料

我院泌尿外科从2004年1月~2008年11月共收住前列腺增生病人378人，年龄63~84岁，平均76岁。经尿道前列腺电切(TURP)286例，经膀胱前列腺切除92例。发生膀胱痉挛例数TURP组57例，占19.93%；经膀胱前列腺切除组38例，占41.30%。

2 膀胱痉挛的相关因素分析

根据临床观察分析笔者认为膀胱痉挛的发生常见原因有以下几种：

2.1 患者精神焦虑、胆小怕事、过度紧张以及性格内向、不开朗等易诱发膀胱痉挛。

2.2 膀胱冲洗不通畅，致使膀胱充盈过度，诱发膀胱不自主收缩。

2.3 膀胱及尿路感染致膀胱敏感性增高。

2.4 膀胱冲洗液水温过低，极易出现逼尿肌无抑制收缩。

2.5 术中止血气囊牵引腺窝口压迫止血，造成膀胱颈部和三角区持续性的压力改变。

2.6 术后留置尿管不当，如导尿管质量低劣，刺激性大，留置时间过久可致局部炎症反应。

2.7 老年患者多合并呼吸道感染，肠蠕动减慢，术后剧烈咳嗽或便秘致腹内压增加也可诱发膀胱痉挛。

2.8 逼尿肌部分去神经，神经生长因子增多，出现膀胱不自主收缩；NANC神经部分去神经，一氧化氮递质减少，降低神经阈，引起膀胱不自主收缩，其中去神经超敏现象可能是重要原因。

2.9 膀胱体主要分布β2受体，兴奋时逼尿肌松弛，以保持膀胱正常顺性。β受体密度减少，兴奋后产生cAMP减少。这可能与老年人膀胱顺应性减低有关。肾上腺能神经、胆碱能神经除在盆神经互相影响外，在突触前也可能相互影响。对下尿路梗阻，逼尿肌β受体密度减少而α受体密度明显增加。

2.10 膀胱内有血块或残余膀胱里前列腺碎组织的刺激导致。

3 治疗方法

治疗原则是消除病因，解除痉挛。针对不同的病因，采取不同的处理方法。

首先，痉挛发作时，嘱病人放松；大口深呼吸对缓解痉挛有很大的帮助。大多数情况下笔者采用双氯灭痛两片加20ml生理盐水，保留灌肠每日2次，如持续不缓解可再加2%利多卡因10ml保留灌肠，或者口服α受体阻滞剂：盐酸特拉唑嗪2mg qd po；钙离子阻滞剂异搏定30mg加入生理盐水冲洗膀胱，也可给异搏定40mg po，必要时可重复使用。也可用Vit K3 8mg im bid，同时口服酒石酸托他罗定片(舍尼亭)2mg bid及消炎痛栓纳肛，均有较好的疗效。必要时肌注哌替啶100mg。

如果是术后出现膀胱痉挛，可抽出气囊导尿管囊内的液体，只留5ml；如有血块堵塞导尿管，可用生理盐水反复冲洗，吸出血块，冲洗液可稍稍加温，也可以在手术后留置止痛泵3~7d，止痛泵中加入低浓度微量复合配方，也可以有效的解除膀胱痉挛。

4 膀胱痉挛的预防

前列腺切除术后预防膀胱痉挛应从以下几方面采取措施：

4.1 术前对疑有不稳定膀胱的患者常规进行尿流动力学检查，如有明显膀胱颈梗阻，又存在不稳定膀胱，则应用异搏定、普鲁本辛及地西泮等，以减少膀胱三角区与后尿道的敏感性；如有不稳定膀胱表现，而膀胱颈梗阻不明显，则不需手术。

4.2 术中妥善放置导尿管，可用丝线将导尿管末端悬吊于膀胱前壁，以减少导尿管与气囊对膀胱三角区的刺激。

4.3 冲洗液在秋、冬季保持32～35℃，春、夏季22～25℃的温度，这样能明显减少膀胱痉挛发作次数。同时，保持造瘘管通畅，冲洗速度不应太快。

4.4 止血满意的话，尽量选用细一点的导尿管，气囊充水不超过20ml，不一定牵引。

4.5 术后药物可选用普鲁苯辛15mg+心痛定10mg+地西泮2.5mg口服，每天2~3次。

4.6 术前就告诉病人有可能出现这种并发症。病人有了思想准备，术后出现时不会有太多的焦虑。如果条件允许的话，还是尽量不要做开放的前列腺摘除手术，毕竟创伤太大了，在这个微创技术流行的时代背景下，还是选择微创好一些。我科常规采用经尿道汽化电切术，手术较安全，术后基本不用牵拉尿管，膀胱冲洗时间短，自然膀胱痉挛就明显减少了。

[收稿 2009-01-05]