重型肝炎患者护理

重型肝炎是由于各种原因引起大量肝细胞坏死，导致肝功能衰竭的一类综合征。包括急性、亚急性、慢性重型肝炎，是乙型病毒性肝炎中最严重的临床类型。因本病病情凶险、发展迅速、易反复、治疗难度大，病程长、预后差，易并发肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、腹水及自发性腹膜炎等多种并发症，病死率高达80%～90%[1，2]。目前对重型肝炎尚无特殊治疗方法，主要采取重症监护、中西医结合治疗等措施，近年来随着血浆置换、肝移植等新的治疗方法开展和应用，为重型肝患者带来了希望，病死率有所下降[3]。但由于病情重、治疗的效果不确定性和治疗时间长、疾病传染性、担心治疗费用等因素，患者易产生恐惧、顾虑、怀疑、焦虑、抑郁、内疚，甚至拒绝治疗等不良情绪。良好的护理可预防或减少并发症的发生，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心态，积极配合治疗，提高治疗效果，现将重型肝炎护理进展综述如下。

1 一般护理

1.1病室环境要求 朱红梅[4]调查发现，重型肝炎患者由于躯体及心理等因，有73.9%患者存不同程度的睡眠障碍，严重影响了患者的生活质量和疾病康复。良好的睡眠可使T淋巴细胞、B淋巴细胞、免疫球蛋白明显增加，提高机体的免疫功能，从而减少感染，使人体生理功能更加旺，促进疾病恢复。韩玉珊[5]对重型肝炎患者实施舒适护理模式取得良好的效果。所以，保持病室安静、空气新鲜、清洁卫生和舒适，才有利于患者休息与睡眠。

1.2饮食护理 营养支持是重型肝炎综合治疗的重要组成部分之一，合理膳食能减少并发症的发生，促进疾病康复。所以，能进食者自行进食，控制蛋白质摄入量，以免血氨升高而诱发肝昏迷。进食清淡、易消化饮食，多吃鲜蔬菜、水果，禁食坚硬、油炸、辛辣等食物，腹水者限制钠盐摄入，少于2g/d，少食量餐。不能进食者可选择合适的补充营养方式，如鼻肠管或鼻胃管、营养制剂、输液泵及营养袋等[6]。无论选择哪种方式补充营养，均应密切观察患者对食物的耐受情况，加强口鼻腔护理，保持口鼻腔清洁。鼻肠管或鼻胃管喂食者应加强导管护理：导管固定稳妥，保持营养管通畅，回抽导管1次/6h，观察有无潴留及抽出胃液的颜色、性质和量；营养液的温度保持在36℃～41℃；准确记录出入量，测量体重1次/d，定时抽血检测血糖、尿糖、血电解质及肝、肾功能。积极预防和观察胃肠道并发症。

1.3皮肤护理 由于患者血液中胆汁酸较多，刺激皮肤神经末梢而感到皮肤瘙痒[5]。剪短指甲，避免抓伤皮肤；穿清洁、柔软衣服，每天用温水清洗皮肤，但禁用香皂，以防增加痒感，用温水清洗皮肤不仅保持皮肤清洁干燥，促进血液循环，预防继发皮肤感染，而且使患者的舒适感增加，促进睡眠。水肿患者床铺平整、干燥、清洁，定时翻身，按摩受压部位，防止压疮发生。

2 并发症护理[5]

重型肝炎患者常见并发症有：肝性脑病、胃肠功能衰竭、上消化道出血、肝肾综合征、继发感染等。因此，密切监测患者的生命体征、神经精神状态，定时测量腹围，当发现患者性格改变、定向力障碍、扑翼样震颤等症状时立即报告并配合抢救。观察呕吐物、大便的颜色、量，当患者出现恶心、食欲下降、进食量减少、腹胀、稀便或腹泻等，应警惕并发胃肠功能衰竭[7]。牙刷毛宜柔软，以防牙龈出血。若出现恶心、心慌、脉博细弱、冷汗、四肢凉、血压下降等，说明有出血倾向，应及时报告医生。

3 人工肝治疗护理

3.1 MARS治疗时护理[8，9] 分子吸附再循环系统（MARS） 是一种新型人工肝支持系统，它与传统的血浆置换、血液灌流、血液透析等治疗方法不同。它采用特种空中纤维透析膜进行白蛋白闭合循环模拟肝脏解毒代谢机制设计而成。能有效清除水溶性中小分子毒素、血中胆红素、血氨、游离脂肪酸、芳香族氨基酸等，并保留血液中有用的营养物质和蛋白质，同时能纠正水电解质紊乱，保持酸碱平衡，稳定内环境。进行MARS治疗时，应做好术前、术中和术后护理，如术前监测肝、肾和肺等重要器官的功能，检查血常规、血小板计数、出凝血时间和血生化检查等。治疗室和患者住的病室均应消毒，准备好抢救药品、器械等。术中严格执行无菌操作，慎重应用抗凝剂，避免用量不足引起凝血致导管堵塞，用量过多则易引起出血。严格监测并记录各种参考数值，便于准确判断治疗效果和是否有并发症发生。手术完毕应用弹性绷带加压包扎穿刺处，定期换药，肝素通管，避免穿刺部位感染及管内血栓形成，同时观察有无低血压、过敏反应、水钠潴留、出血和血肿等。如患者出现皮疹、皮肤瘙痒和畏寒等，可能是血浆过敏反应，应减慢血浆输入速度，给抗过敏治疗。如血压低于90/60mmHg或出现过敏性休克时，立即报告医生并减慢抽血量，给予吸氧等。为预防出血和血肿发生，患者保持良好，穿刺侧肢体尽量减少活动，避免屈曲用力，可有效预防出血和血肿发生。

3.2人工肝血浆置换（简称血浆置换， PE）护理[10，11] PE指的是借助人工的方法除掉在血液循环中由于肝功能的衰竭所产生的有害的物质，给予肝功能一定程度上的代偿，为肝细胞的再生功能提供机会，使患者安全的度过危险期，最终恢复正常。PE是一种侵入性操作，加之重型肝炎患者病情危重，变化快，肝功能不全等，在PE治疗过程中易发生一些不良反应，如过敏反应、低钙血症、低血压、管道堵塞和破膜等。术前做好环境和血液准备，治疗室温度22℃～26℃；静脉穿刺留置针，以防抢救时用药和补液；给予心电监护，严密监测生命体征变化；血液宜放在恒温箱中加温[12]。术中注意保持管路通畅，选择合适的抗凝剂。开始治疗时血液流速一般从50ml/min起，逐步增加到60ml/min～100ml/min，防止血液流出速度过快引起低血压。注意观察管道连接是否紧密，严防空气进入血液循环引起空气栓塞。严格执行无菌技术操作，以防感染。PE治疗时因冰冻血浆含有枸橼酸钠，输入后血浆中的枸橼酸钠与患者体内的钙离子结合会导致低血钙[11]。口周发麻，面部、腹部、四肢皮肤麻木、紧绷感等为低血钙的表现，立即按医嘱给予10%葡萄糖酸钙，以防低血钙的发生。钙剂具有兴奋心脏的作用，所以，静脉输入钙剂时速度宜慢，以防速度过快引起心脏骤停，防止药液外渗，避免引起局部组织坏死。管道堵塞和血浆分离器破膜主要与抗凝不足、血液呈高凝状态，血液引出不畅有关，表现为跨膜压迅速升高。处理方法有[13]：减慢血流量，加大肝素用量，轻轻敲打分离器及管路，出现阻塞及管路内凝血及时更换分离器及管路、灌流器。置换过程中还应观察分离器中空纤维外的血浆，如果变红说明有破膜，应停止治疗或更换滤器重新上机。

4 心理护理与健康教育

重型肝炎病情凶险复杂、发展迅速、病程长、病死率高，患者不仅出现严重的躯体症，同时由于心理负担过重，出现焦虑、抑郁等负面情绪，从而导致病情进一步恶化[14，15]。丁卫芳[15]报道，通过对患者心理、生理和社会等方面进行评估，了解他们存在的心理问题，制定并实施相应的心理护理：根据不同职业、年龄、文化程度实施针对性的认知疗法，同时动员家属、亲友给予患者生活上的照顾，能有效降低重型肝炎患者的焦虑、抑郁、功能失调性态度。周莹等[16]给患者进行音乐疗法不仅能减轻患者的焦虑、抑郁，而且提高治疗依从性。对于来自农村、文化程度低、经济条件差的农民更容易失去治疗的信心，放弃治疗，同时因隔离使患者易产生孤独感、心情浮躁，情绪低落，甚至产生可能轻生念头。对于这类患者实施健康教育有一定的难度[17]。因此，护理人员在临床护理工作中，应主动与患者沟通，关心、同情、理解他们，耐心、反复多次讲解疾病相关知识，直到他们领会为止。向患者介绍治疗效果好的病例，帮助他们树立战胜疾病的信心。人工肝治疗是近年来开展的新技术，患者及家属对此项技术认知不足。所以，在进行人工肝治疗前讲解有关人工肝治疗相关知识，以提高他们的认知程度，才能取得患者及家属很好的配合，减轻焦虑、抑郁等不良情绪，提高治疗效果。

综上所述，重型肝炎患者病情危重、并发症多，预后差，治疗时间长，治疗费用昂贵，患者易出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观、失望、甚至产生轻生念头。针对以上特点，护理人员应密切观察病情变化，积极防治并发症，针对不同患者及家属的心理特点，实施相应的心理护理和健康教育，才能有效预防并发症的发生，减轻不良情绪，提高治疗依从性，从而提高治疗效果，提高他们的生活质量。

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