两点法连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于子宫切除手术麻醉效果比较

摘 要 目的：观察和对比两点法连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在子宫切除手术的麻醉效果及其对循环系统的影响。方法：随机选择60例ASAⅠ～Ⅱ级子宫肌瘤病人，平均分两组，Ⅰ组30例为两点法硬膜外麻醉组，Ⅱ组30例为腰硬联合麻醉组。术中监测BP、HR、SPO2、ECG和手术牵拉反应。结果：两组病人术中血液动力学较平稳，两组病人BP均较麻醉前有所降低，但腰硬联合组下降幅度明显，SPO2、ECG没有明显改变；Ⅰ组部分病人手术牵拉时诉疼痛，伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应，Ⅱ组病人骶神经阻滞完善，术中未见恶心、呕吐反应。结论：腰硬联合麻醉用于子宫切除麻醉效果确切。

关键词 连续硬膜外麻醉 腰硬联合麻醉 子宫切除手术

目前，腰硬联合麻醉在临床麻醉中应用比较广泛。比较单纯两点法硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉在子宫切除手术中对循环系统和麻醉效果的影响。

资料与方法

2010年收治子宫切除手术病人60例，年龄35～55岁，体重45～86kg，身高145～175cm，ASAⅠ～Ⅱ级子宫肌瘤择期手术患者，其中高血压22例，贫血6例。

麻醉方法：术前半小时常规鲁米那钠0.1g阿托品0.5mg肌注，分两组：①Ⅰ组30例（两点法硬膜外麻醉）经T11～12椎间隙穿刺，进硬膜外腔后，头向置管3～4cm，再经L3～4椎间隙穿刺，尾向置管3～4cm，固定平卧，上管注入试验量2%利卡多因5ml，观察5分钟无腰麻征象后，注入2%利卡多因6ml，下管注入2%利多卡因8ml，按手术需要及病人情况每隔30分钟追加2%利多卡因5ml，术中根据病人牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药。②Ⅱ组30例（腰硬联合麻醉）经L2～3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后，以缓慢速度（约0.2ml/秒）注入局麻药（0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml，共3ml），根据病人情况注入2.5～3.0ml后，迅速拔出腰穿针，然后头向置硬膜外导管3～4cm，固定好导管。让病人平卧调节麻醉所需的平面，控制阻滞平面在T6以下，在穿刺之前要先扩容（用林格氏液500ml）。手术开始后根据麻醉平面消退情况，1.5～2小时后，从硬膜外腔注入试验量2%利卡多因5ml，全程持续观察BP、HR、SPO2以及病人痛觉及肌松情况。

统计学分析：所有数据以（X±S）表示，组间采用两样本t检验，组内采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人麻醉期间血压均有所降低，Ⅱ组病人血压下降明显（P＜0.05），其中10例病人需用麻黄碱升压处理。Ⅰ组病人牵拉时心率减慢较明显，与术前及Ⅱ组病人相比差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ组有10例出现牵拉反应，其中6例伴有恶心、呕吐；Ⅱ组骶神经阻滞完善，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。结果提示Ⅰ组骶神经阻滞不全的发生率较高，病人牵拉不适感较多（33%）。见表1、2。

讨 论

子宫肌瘤手术特点为盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛，还需要与子宫相关的韧带、肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6-S4之间共需阻滞15对以上脊神经［1］，这样才能在进腹腔后，有效消除内脏牵拉反应，使腹肌松弛，肠管塌陷，病人对牵拉子宫和阴道无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。从临床实践看，两点法硬膜外麻醉的完全阻滞平面大多在T6～S4，理论上可以完全阻滞盆腔神经丛，但临床上经常出现阻滞不全，有时可出现比较明显的内脏牵拉反应。采用腰硬联合麻醉可完全阻滞T6以下的全部脊神经，因此保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，如果麻醉前充分扩容，循环亦较稳定。腰硬联合麻醉值得用于子宫全切手术，特别对穿刺困难和再次硬膜外麻醉的病例应列为首选麻醉方法。由于采用25G脊麻穿刺针，术后头疼发生率也明显减低，对病人的损伤小。该麻醉方法肌松效果好，较两点法连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前。而且后续的硬膜外用药量也明显低于标准腰段硬外麻醉用药量，是目前子宫全切手术首先考虑的麻醉方法。

参考文献

1 李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学［M］.天津:天津科学技术出版社,2001:179.

表1 两组血压的变化情况MAP（mmHg）

表2 两组心率的变化情况HR（次/分）