阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部皮肤鳞癌术后组织缺损

摘 要 目的：介绍带血管蒂阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部皮肤鳞癌术后缺损的手术方法。方法：根据缺损大小、形状、部位及周围皮肤情况，设计带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣切口及旋转点。收集粗隆部皮肤鳞状细胞癌切除术后缺损15例，肿瘤切除后缺损面积7cm×12cm～10cm×18cm。供瓣区缺损直接缝合。结果：术后肌皮瓣移植全部成活，切口均Ⅰ期愈合，半年后功能恢复良好。术后15例患者获随访均>2年，肿瘤未见复发及转移。5年以上远期随访，未见复发及转移者11例。结论：设计质地匹配、血供良好的带血管蒂阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部皮肤鳞癌彻底切除后缺损的手术方法，即符合恶性肿瘤广泛切除的外科治疗原则，同时最大程度地保存功能，增加局部的耐压性能。

关键词 皮肤鳞癌 广泛切除 阔筋膜张肌皮瓣

瘢痕、溃疡以及炕疮等继发的皮肤鳞癌，在临床病理上大多表现为高分化鳞状细胞癌（Ⅰ～Ⅱ级为主），尤以粗隆部经常承受压力及摩擦的部位病变后易继发癌变，恶性肿瘤广泛切除后的组织缺损较大，且须做到一期修复及重建，保护神经等重要组织外露及功能的维持。2000年以来，应用带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部继发于瘢痕、溃疡以及炕疮等皮肤鳞癌彻底切除后的巨大组织缺损15例，临床上均取得了满意的疗效。报告如下。

资料与方法

2000年以来粗隆部继发于瘢痕、溃疡以及炕疮等皮肤鳞癌彻底切除后的巨大组织缺损患者15例中，男11例，女4例；年龄49～85岁，平均62.8岁。部位大腿粗隆部及坐骨结节区。缺损面积7cm×12cm～10cm×18cm。均采用带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣修复，供区缺损直接拉拢缝合。此15例患者术前未行恶性肿瘤的相关治疗。

病因及病理：烧伤及烫伤后瘢痕癌变6例，炕疮继发癌变7例，慢性溃疡癌变2例。从发病到确诊（病史）13～48年，平均22.7年。全部病例均在术前活检病理切片确诊。病理高分化鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅱ～Ⅲ级2例。

手术设计：肿瘤切除：无菌创口贴覆盖病变，距癌肿周缘3～5cm（基底未侵及肌膜的连同肌膜切除，侵及部分需切除部分臀大肌下缘3.0～5.0cm和部分臀中肌）健康组织实施完整的广泛切除，术后标本送病理检查，且常规做切缘病检。依据实际创面缺损大小，设计阔筋膜张肌皮瓣长梭形切口，并标示髂前上棘下方的旋转点，保护好旋股外侧动脉的升支。手术切除后一期修复创面，达到修复重建的目的。

结 果

粗隆部皮肤鳞状细胞癌切除后缺损15例，均应用带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣修复重建，术后肌皮瓣移植全部成活，切口Ⅰ期愈合，术区功能、外观及组织抗压性能恢复良好。术后15例患者获随访均超过2年，肿瘤未见复发及转移。5年以上远期随访，未见复发及转移者11例，2例失访，1例于术后3年发生胸椎转移，行PVP治疗后于1年后死于肺转移，1例死于其他疾病。所有患者术区及供区未见肿瘤复发及种植转移。

讨 论

皮肤鳞癌占皮肤癌的90%左右。鳞癌30～50岁多发。往往由角化病、黏膜白斑及其他癌前疾病转化而成。鳞癌初起为暗红色，质硬，高于皮面的结节，以后表面的角质层脱落出现红色的糜烂面，伴有渗血、渗液，病灶渐渐扩大。鳞癌生长较快，早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状，向深部侵犯较小，基底可移动；有的呈蝶状，向深部浸润较明显，破坏性大，常累及骨骼。

皮肤鳞状细胞癌的发病率低、不及1/10万，易好发于皮肤暴露部位。而相对于继发于瘢痕、溃疡以及炕疮的皮肤鳞癌较少，在经济不发达地区相对集中，病理学大多属高分化类型。术前明确诊断，病变未侵犯局部骨质或转移，无绝对手术禁忌，均应按照肿瘤外科治疗原则实施广泛切除。而对于手术后造成的组织缺损修复重建成为关键，因此在彻底切除肿瘤的前提下，应根据患者的年龄、性别，肿瘤的位置、性质、大小、术后对功能损害的轻重来选择和制订相匹配的个体化的修复重建方案。合理选择最佳治疗方案修复肿瘤切除后的软组织缺损是治疗成功的重要因素。

邻位皮瓣皮肤光泽、质地及厚度均与缺损区相似，术后修复效果良好。同样带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部缺损，不仅在皮肤性能、厚度、凹陷填充及功能方面优于皮片移植，且易操作、血供好，易成活、局部抗感染能力强，手术恢复后局部的耐磨及抗压性能强。本组15例患者术后均获成功。而且阔筋膜张肌肌皮瓣属于筋膜皮瓣，肌腹短、腱性部分长，可供切取的面积大，灵活性高，可供转移覆盖的范围广泛，临床可依据需要修复组织的缺损。但在进行恶性肿瘤切除时，必须保证肿瘤彻底切除及无瘤操作原则。

2000年以来，应用带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部继发于瘢痕、溃疡以及炕疮等皮肤鳞癌彻底切除后的巨大组织缺损15例，临床上取得了满意的疗效。

综上所述，皮肤鳞状细胞癌一般被认为，80%以上的是高分化的，决定鳞癌预后的主要因素是肿瘤的垂直深度。相对于继发于瘢痕、溃疡以及炕疮的皮肤鳞癌恶性程度较低，所以在手术中对肿瘤切除范围尽可能做到广泛切除。在此前提下，实施修复重建手术。选择皮肤性能、质地、厚度、凹陷填充及功能方面均与缺损区相似的组织瓣重建，术后修复效果良好。因此，带血管蒂的阔筋膜张肌肌皮瓣修复粗隆部皮肤鳞癌术后缺损成为我们临床应用的经典之作。

参考文献

1 Van Der Eerden PA,Lohuis PJEM,Hart AAM,et al.Secondaryintention healing after excision of nonmelanoma skin cancer of thehead and neck:statistical evaluation of prognostic values of wound characteristics and final cosmetic results［J］.Plast Reconstr Surg,2008,122（6）:1747-1755.

2 Prstojevich S,Nierzwicki BL.Treatment options for prem alignant andm alignant cutaneous tumors［J］.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am,2005,17（2）:147-160.

3 张如明,张琥,刘印文,等.臀部恶性和侵袭性软组织肉瘤的外科治疗.中国骨肿瘤骨病,2005,4（1）.