不合理住院病例点评分析

摘要：目的 了解我院住院病例不合理用药现状，分析不合理用药原因，从而指导临床合理用药。方法 随机抽取2013年1～6月住院病例230份，根据《医院处方点评管理规范（试行）》，从中挑选出不合理病例进行分类、统计和分析。结果 存在不合理用药的病例为15份，不合格率为6.52%。不合理用药主要表现在：医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的有3例，占比为20%；用法、用量不适宜的有9例，占比为60%；重复给药的、有配伍禁忌或者不良相互作用的和无适应证用药各有1例，占比均为6.67%。结论 我院存在不合理用药现象。医师应保障用药安全，药师应严把处方审核关，保证药品安全、有效、合理的使用。

关键词：住院病例；合理用药；用药分析

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。根据2010年实施的《医院处方点评管理规范（试行）》的具体要求，每月点评出院病历绝对数不应少于30份，我科也开展了住院病例点评。现就我院2013年上半年不合理住院病例点评结果进行分析，为临床合理用药提供理论依据，保证药品安全、有效、合理的使用。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取我院2013年1月1日～6月30日住院病例230份。

1.2方法 以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、相关疾病的指南、专家共识、《临床用药须知》、新编药物学（第17版）、抗菌药物临床应用的指导原则、《抗菌药物临床应用管理办法》及相关规定为评价标准，对不合理病例进行分类、统计和分析。

2结果

230份住院病例中存在不合理用药的病例为15份，不合格率为6.52%。不合理用药病例主要表现在：医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的有3例，占比为20%；用法、用量不适宜的有9例，占比为60%；重复给药的、有配伍禁忌或者不良相互作用的和无适应证用药各有1例，占比均为6.67%，见表1。

3不合理用药病例分析

3.1医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的主要表现在抗菌药物预防时间过长。如患者行右颞顶钻孔外引流术，一旦感染后果很严重，故术后预防用抗菌药物7d。药师根据抗菌药物临床应用管理[2009]38号文规定：Ⅰ类切口手术有指征预防使用抗菌药物总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h[2]，同时结合相关文献[3]，判断为抗菌药物预防时间过长。1例患者行甲状舌管囊肿切除术，属Ⅰ类切口手术，病程中未说明延长用药的原因，术后预防用抗菌药物5d判断为不合理。另1例患者在全麻下行Hartmann术，属Ⅱ类切口手术，病程中也未说明延长用药的原因。清洁但易受污染的手术：如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48h[4]。故药师将术后预防用抗菌药物8d判断为不合理。

3.2用法、用量不适宜的

3.2.1溶媒选择不当 根据药品说明书注射用脂溶性维生素（II）/注射用水溶性维生素、环磷腺苷葡胺、门冬氨酸钾镁针的溶媒为5%葡萄糖注射液，间苯三酚和氨茶碱的溶媒为5%或10%葡萄糖注射液，而临床医师为避免影响患者的血糖，均选用0.9%氯化钠注射液。溶媒的种类、PH、溶解度、澄明度、颜色的改变都可能会引起药品不良反应的产生。0.9%氯化钠注射液由于加入了电解质会降低蛋白质的溶解度，使蛋白质凝聚从溶液中析出，即盐析作用[5]。同时0.9%氯化钠注射液PH为4.5～7.5（2010版药典），5%葡萄糖注射液PH为3.2～6.5（2010版药典），酸碱度不同，对药品的影响也不同，故药师将不符合药品说明书的溶媒判断为不合理。

3.2.2给药频次不当 哌拉西林他唑巴坦1次/d给药判断为不合理。根据相关文献提示β-内酰胺类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物，为取得较好临床疗效，β-内酰胺类抗菌药物的T>MIC需要超过给药间歇的40%[6]。哌拉西林他唑巴坦为半衰期较短的时间依赖性抗菌药物，宜1d多次给药，属于给药频次不当。头孢呋辛酯分散片的用法用量为0.25g，po，tid。药品说明书示：成人0.25g/次，2次/d，一般疗程为5～10d，且卫生部抗菌药物临床应用监测网给出的头孢呋辛酯分散片的DDD值为0.5g，判断为给药频次不当。

3.2.3给药剂量过大 三磷酸胞苷二钠说明书示：静脉滴注时，20mg加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中，缓慢静脉滴注。有患者在使用本品的时候是40mg、60mg加入250ml 5%葡萄糖中缓慢静脉滴注，判断为给药剂量过大，易导致药品不良反应的发生。

3.2.4给药时机不当 重组人粒细胞集落刺激因子应该在化疗药物使用结束后24～48h开始使用，有1例患者是化疗结束的前1d开始使用重组人粒细胞集落刺激因子。根据有关文献，重组人粒细胞集落刺激因子不能在化疗药物给药期间应用，因为这样会使受到药物作用被激活的骨髓造血功能受到化疗药物的杀伤，非但达不到升高中性粒细胞的治疗作用，相反还会进一步损伤造血功能[7]，故药师判断为不合理。

多西他赛说明书示：所有患者在接受多西他赛治疗前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注前1d服用，以防止过敏反应和体液潴留。患者在接受多西他赛化疗前未使用糖皮质激素预处理，药师判断为不合理。

3.3重复给药的 12种复合维生素中包括了水溶性和脂溶性的维生素，联合使用脂溶性维生素属于重复给药。

3.4有配伍禁忌或者不良相互作用的 普通胰岛素和维生素C不宜加在同一瓶输液中使用，两药相互作用致使疗效或稳定性降低，建议分开使用。

3.5无适应证用药 硫辛酸是一种存在于线粒体的酶，能消除加速老化与致病的自由基[8]，用于治疗糖尿病引起的周围神经病变引起的感觉异常。1例患者为右颈部转移性癌，行多西他赛、奈达铂进行化疗，病程与检验指标未体现使用此药的依据，故药师判断为无指征使用硫辛酸注射液。

4讨论

处方是医师将药物信息与患者病情相结合的产物，处方点评是药师对医师用药合理性的评价过程。住院病例中的医嘱也是处方。针对医师，应定期将不合理用药情况向其反馈，并通过定期举办各类讲座来提高医师的合理用药水平，从而保障用药安全。药师也应提高自身的业务水平，严格执行"四查十对"制度，加强处方合理性审查，真正起到严把处方关，保证药品安全、有效、合理的使用。

参考文献：

[1]卫生部.《医院处方点评管理规范（试行）》.卫医管发〔2010〕28号，2010.

[2]卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发〔2009〕38号，2009.

[3]葛鹏程，任天舒，赵庆春等.4例住院处方点评及不合理用药分析[J].药学与临床研究.2014，22（1）：83-84.

[4]江苏卫生厅.江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见.苏卫办医〔2011〕111号，2011.

[5]石浩强，许倍铭，葛覃.正确选择溶媒与中药注射剂安全使用[J].2013年中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛论文集.

[6]谢婷婷，朱曼，任浩洋.依据抗菌药物PK/PD理论对我院门诊药房抗菌药物不合理处方的点评及案例解析[J].中国药物应用与监测，2013，10（6）：323-325.

[7]莫红楠，石远凯，孙燕.重组人粒细胞集落刺激因子在肿瘤化疗中应用20年回顾[J].中国新药杂志，2013，22（17）：2027-2032.

[8]崔巧燕.医院门诊处方点评与用药分析[J].内蒙古中医药，2014，33（3）：81.