探讨剖宫产术指征的合理性

[摘要]目的:探讨近年来高剖宫产率的原因,分析剖宫产各项指征的合理性,寻找降低剖宫产率的对策。方法:对2006年～2008年1623例剖宫产病例资料进行回顾性分析。结果:近五年平均剖宫产率为28.28%,明显高于WHO提出的目标。胎儿窘迫,头位难产,臀位,脐带绕颈,瘢痕子宫,社会因素为前6位主要指征。结论:高剖宫产率的原因与医患双方有关,降低剖宫产率应从医患双方着手。

[关键词]剖宫产;难产

[中图分类号]R719.8

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0064- 02

剖宫产率的不断上升并未带来相应的围生儿病死率的下降,而剖宫产较阴道分娩更容易出血,感染,脏器粘连等近远期并发症,且对日后可能发生的再次妊娠分娩,再次妇科手术也有不良影响,故应该严格掌握剖宫产指征,控制不合理的剖宫产术,降低剖宫产率。本研究从我院近3年剖宫产指征的构成比等因素分析,探讨各项指征的合理性,寻找降低剖宫产率的对策。

1 资料与方法

选择我院妇产科2006年～2008年住院分娩的所有剖宫产病例,由本文作者对所有病例及相关资料作归纳总结,探讨剖宫产术的合理性。

统计学处理采用χ2检验。

2 结果

3年来我科共住院分娩5740例,其中剖宫产1623例。剖宫产率在27.56%～29.10%之间,平均28.28%。

2.1 剖宫产指征:剖宫产指征统计中,当同一病例有几个指征时,以第一指征为准进行统计。5年来剖宫产指征及构成及比见表1。

2.2 以胎儿年龄为窘迫为指征的剖宫产病例分组:A组:存在有胎盘功能低下或减退,致胎儿宫内慢性缺氧的因素,还包括过期妊娠,中、重度妊高症,羊水过少。B组:存在有脐带绕颈,持续性枕横位,枕后位,相对头盆不称,第二产程延长等相关因素,因脐带受压或胎头受压制急性胎儿窘迫。C组:术前术后未能找到任何可能引起胎儿窘迫的因素。三组术后新生儿的情况见表2。以新生儿1minApgar评分≤7分为标准,判断胎儿窘迫术前术后诊断的负符合率。

从表2可以看出,胎儿窘迫术前有无胎盘功能减退,其术后新生儿窒息存在着显著性差异,A组病例,应及时手术;B组尤其是C组病例,可能存在着较多的诊断过度情况。

3 讨论

本文资料显示,我院剖宫产率高达28.28%,明显高于WHO提出的15.00%的标准。以胎儿窘迫为指征的剖宫产,近年来有逐渐上升趋势,有些地区已成为剖宫产的首位指征[1、2]。我院亦是如此,约占剖宫产总数的20.00%。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题。对过期妊娠,中、高度妊娠症,羊水过少等产前即有胎盘功能减退的病例,其胎儿有慢性缺氧缺血史,对缺氧的耐受能力差,出现胎儿窘迫应该及时进行手术,以减少新生儿窒息的发生。对无胎盘功能减退,胎儿窘迫是因为脐带受压,胎头受压儿引起者,因其胎儿无慢性缺氧,各器官组织代偿能力良好,可耐受间歇性缺氧的影响,出现胎儿窘迫是,应该予以适当处理,待胎心恢复正常后,无阴道分娩禁忌症,估计短时间可经阴道分娩者,应该创造条件经阴道分娩,持续性枕横位枕后位可行徒手旋转胎头,宫缩乏力者静滴催产素,必要时行低位产钳助产。对无任何相关高危险因素存在的“胎儿窘迫”,需作多方面分析,可能是胎头在迅速下降过程中受压儿产生的迷走神经张力变化引起暂时胎心异常,或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化[3],应先予吸氧,改变等处理,胎心恢复正常后,可继续阴道分娩。若胎心异常持续的时间不长,胎心基线变异正常,胎儿出生时多无窒息表现[4]。还可做手指刺激胎儿头部试验,刺激头皮时如果出现胎心加速,说明其头皮pH值低于7.2,提示无缺氧酸中毒存在。一种将探头置于胎儿面颊部的胎儿血氧饱和度测定(FSaO2)方法应用于临床后,可使胎儿窘迫的诊断负荷率提高。

因头盘不称或者胎头位置异常等头位难产而行剖宫产者,本文占17.31%。对这部分病例的剖宫产,仍有降低的可能。本文资料中,约40.00%的相对头盆不称未经充分试产,50.00%的持续性枕横位,枕后位在第一产程早,中期即过早做出诊断并手术,使之失去了转成枕前位的可能。应该努力提高产科医生处理头位难产的水平,如头盆评分≥6分均可以进行充分试产。第一产程避免孕妇过度疲劳,维持有效宫缩,改变使胎头旋转至枕前位;熟练掌握阴道助产技术,按分娩机转,正确实施徒手旋转胎头及产钳助产术,而不必过分依赖剖宫产。还应该对孕妇进行合理的营养指导,避免营养过度并适当活动,减少巨大儿的发生率。

对臀位,首先是在孕期加强管理,孕27-28周及早发现臀位,对B超无脐带绕颈者,可采用各种矫正措施,使之转为头位,创造阴道分娩的条件。对盆骨正常,胎儿≤3000g,胎头双顶径≤92mm,完全臀先露者,可在严密观察下阴道分娩。

单纯因B超见到有脐带绕颈要求剖宫产的孕产妇,近年来逐渐增多,头位妊娠脐带绕颈已经成为剖宫产的主要指征之一。本文中单纯因为脐带绕颈而行剖宫产者占11.77%,居第四位指征。吴玉华[6]曾报道,约54.70%的头位妊娠脐带绕颈可经阴道分娩而不会引起胎儿窘迫及新生儿窒息;当出现了胎儿窘迫者再行剖宫产手术,可在胎儿窘迫发生后1h30min内取出胎儿,其新生儿预后良好。故对头位妊娠脐带绕颈的孕产妇,应提倡严密观察下阴道试产,当出现胎儿窘迫或胎头下降受阻时再行剖宫产术,而不必以脐带绕颈单一指征行选择性剖宫产术。

既往有剖产宫史,本次妊娠因瘢痕自子宫行再次剖宫产术,居第5位指征,占8.75%。这部分病例,是要严格掌握第一次剖宫产指征,减少瘢痕子宫的形成。

因社会因素而行剖宫产,也是剖宫产率迅速升高的一个重要原因。在有的地区该因素已经成为剖宫产的第三位指征,达20.00%[7]。在我院该因素占7.58%,居第六位。产科医师担心拒绝孕产妇及家属的要求后,万一在分娩过程中出现意外,招致孕产妇及家属的指责与不满,引发纠纷。只好按其意愿手术。针对以上情况,我们认为应该在全社会进行宣传,提倡自然分娩。积极开展分娩镇痛,在无痛或者减痛状态下进行分娩;提倡导乐陪伴分娩,减少恐惧,焦虑,紧张心里对产程的不良影响;进行科学教育,解除少数人的不正确观念等,从以上各环节,对孕产妇及家属的正确引导,可减少社会因素所致的剖宫产。