超选择肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的临床观察

[摘要] 目的 回顾性分析用平阳霉素碘油乳剂行超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的临床疗效。 方法 对68例肝血管瘤患者用平阳霉素碘油乳剂进行超选择性肝动脉栓塞治疗，观察治疗前及治疗后3、6个月、1年患者临床症状、瘤体变化及并发症。 结果 68例肝血管瘤患者术后3、6个月、1年复查彩超或CT，见瘤体供血消失，其内碘油沉积良好，瘤体明显缩小。术前瘤体最大截面积为（8.24±7.12）cm2；术后3、6个月、1年平均分别为（7.36±6.92）cm2、（6.11±5.89）cm2、（4.15±3.89）cm2。术前术后相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。临床症状缓解，无严重并发症发生，疗效满意。 结论 超选择性肝动脉栓塞是治疗肝血管瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法。

[关键词] 肝血管瘤；栓塞；平阳霉素碘油乳剂

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（a）-0066-03

肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，其生长缓慢，在组织学上血管瘤是门静脉分支的畸形，可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤，临床上绝大多数为海绵状血管瘤[1]。任何年龄均可发病，以中老年多见，女性多余男性，男女比例约为1∶3[2]。当血管瘤较大或靠近肝表面时，可出现上腹不适，腹痛等压迫症状，严重者有破裂出血的危险[3]。其传统治疗方法以外科手术切除为主，但风险及创伤较大。随着介入放射学迅速发展，目前多采用栓塞方法治疗，因其创伤小、成功率高、效果满意，现已经成为肝血管瘤治疗的重要方法之一。本文收集重庆三峡中心医院百安分院2003年4月～2011年6月用平阳霉素碘油乳剂栓塞肝血管瘤患者共68例的资料进行总结分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共68例患者，男24例，女44例。最大的76岁，最小的32岁，平均47岁。全部病例经B超、CT及血管造影证实为肝血管瘤。肝血管瘤分布其中肝右叶40例、左叶18例、左右叶共有的10例。肿瘤单发者47例，多发者21例。大小10.7 cm×8.5 cm～3.4 cm×2.1 cm。术前常规检查血常规、肝肾功能及凝血象均正常；AFP阴性；HBS抗原64例阴性，4例阳性。

1.2 治疗方法

采用右侧腹股沟部位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后用Seldinger法经皮股动脉穿刺置动脉鞘成功后，选用5F-RH导管行腹腔干及肝动脉，肠系膜上动脉造影明确血管瘤位置、数目、大小、染色特征及血供情况。并结合术前影像学检查结果与病变部位相符合后，将微导管超选择插入肝血管瘤供血动脉后用平阳霉素碘油乳剂栓塞。透视下缓慢注入栓塞剂尽量使栓塞剂填满瘤体为准，如瘤周门静脉小分支显影或发生反流时终止栓塞。超液化碘油与平阳霉素比例约1 mL∶1 mg，超液化碘油用量为10～20 mL，平阳霉素用量8～16 mg。具体用量以瘤体大小决定。

1.3 术后观察及处理

拔管后穿刺点加压包扎，沙袋压迫4～6 h，卧床休息24 h，24 h后穿刺部位无渗血即予撤除包扎。栓塞后1周复查肝功能，血常规。部分患者肝功能一过性损伤，主要为血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、碱性磷酸酶等一过性升高，术后给予保肝、抗炎、对症等处理好转，无严重并发症发生。术后3、6个月、1年复查彩超或CT，观察肿瘤大小，血供及碘油沉积情况。

1.4 疗效评定标准

参照WHO实体瘤疗效评价通用标准，根据肿瘤的缩小率将疗效分为治愈（CR）：可见的血管瘤病变完全消失；显效（PR）：血管瘤病灶最大直径与其最大垂直径的乘积缩小50%以上，无新病灶出血；有效（MR）：血管瘤病灶的两径乘积缩小≥25%，但

1.5 统计学方法

运用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 CT表现 CT平扫时表现为低密度灶；增强扫描早期病灶周边明显填充；静脉期至延迟期病灶从周边向中心部位逐渐填充，最后变为等密度。

2.1.2 造影表现 动脉早期可见多发血窦或较大血管湖显影，呈大小不等的小棉球或爆米花样改变；实质期肿瘤区浓染，向中心区强化，呈早出晚归表现；部分肿瘤供血动脉略显增粗。68例其中59例由肝动脉供血，7例肠系膜上动脉供血；1例膈动脉参与供血；1例胃左动脉参与供血。经超选择栓塞后复查，血管瘤异常血窦染色完全消失，肿瘤供血动脉闭塞，肝动脉主干及其分支显示通畅（如图同一病例CT、DSA图像：患者，女，52岁，体检发现肝脏占位入院，术中用平阳霉素8 mg与超液化碘油15 mL乳化混合后栓塞，术后给予保肝对症治疗，并于3个月后CT复查见病灶缩小，碘油沉积良好。图1a示CT增强检查示肝右叶后上段动脉期病灶周围强化，边缘清楚。图1b示栓塞前肝动脉造影早期周围见多发小的血管湖，呈“爆米花”样。图1c示栓塞后见碘油沉积良好。图1d示3个月后CT复查见团块状致密碘油沉积，病灶缩小）。

2.2 临床疗效观察

68例手术成功率为100%，病灶随时间逐渐缩小。肝血管瘤患者术后3、6个月、1年复查彩超或CT，见瘤体供血消失，其内碘油沉积良好，瘤体明显缩小。术前瘤体最大截面积为（8.24±7.12）cm2；术后3、6个月、1年平均分别为（7.36±6.92）cm2、（6.11±5.89）cm2、（4.15±3.89）cm2。术前术后相比，差异均有统计学意义（P < 0.05）。本组病例治愈2例（占2.9%），显效54例（占79.4%），有效11例（占16.2%），无效1例（占1.5%）；以CR+PR评为有效占82.5%。平阳霉素碘油乳剂注入后，全部病例均可见不同程度碘油沉积，碘油分布良好，分布区与血管造影显示部位、大小较一致。治疗前有症状经治疗后症状缓解。与孔鹏等[4]报道相似。

2.3 不良反应及并发症

术中经微导管注入平阳霉素碘油乳剂后，3例出血胸闷不适，给予停止注药及吸氧好转；6例出现上腹疼痛，经导管注入利多卡因5～10 mL后疼痛缓解；1例出现肝动脉血管痉挛，经导管给予罂粟碱5 mg后痉挛缓解。术后出现肝区疼痛63例，低热47例、恶心呕吐37例，肝功能轻度异常63例。一般均对症治疗1～2周好转。所有病例均未出现严重肝功能损害，胆道毁损及异位栓塞等严重并发症。

3 讨论

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，其人群发生率高，其病因没完全明确，多数认为与先天发育有关。瘤体以大小不一的血窦组成，由结缔组织分割或包绕，内壁由单层幼稚管内细胞组成，血管瘤缺乏肌层和弹力层，缺乏神经纤维的支配[5]。肝海绵状血管瘤主要由肝动脉末梢扩张的薄壁血管和血窦组成，与门静脉无关，一般无动静脉瘘现象[6]。Herman等[7]研究证明，肝血管瘤的血供均来自肝动脉分支而门静脉不参与供血，这为肝动脉治疗肝血管瘤提供了理论依据。如果能使血管瘤的腔隙闭塞纤维化且中断供血动脉就能达到治疗的目的。本组病例选用平阳霉素与超液化碘化油作为血管硬化剂和栓塞剂，栓塞肝血管瘤。平阳霉素是由平阳链霉素菌产生的博来霉素类抗肿瘤抗生素，可使血管内皮细胞变性萎缩退化，临床广泛用于肿瘤、血管瘤、淋巴管囊肿的治疗[8]。平阳霉素是一种温和的血管硬化剂，可以缓慢破坏血管内皮并产生纤维化的作用[9]，无即使严重刺激性，因此副作用较小。超液化碘油属于周围性栓塞剂[10]，对血管瘤有明显亲和力，填充血窦形成血栓，血栓机化、纤维化，使血管瘤成为纤维组织。两种药物一起乳化混合使用填充血管瘤并长期滞留其中形成栓塞，同时造成血管内皮和血管周围组织坏死，进一步引起肿瘤内血窦广泛阻塞和供血动脉继发血栓形成，控制血管瘤继续长大，预防血管瘤破裂出血，从而达到治疗的目的。蒋旭远等[11]通过对116例肝血管瘤的治疗中报道，均未出现非靶器官误栓现象，无明显不良反应，达到临床症状缓解消失，瘤体逐渐缩小，中远期随访未见肿瘤复发的理想效果。张学军等[12]通过对105例156个瘤灶肝动脉栓塞和硬化治疗后随访3～8年，显示总有效率高达92.95%，表明此方法安全有效。本组68例病例中用平阳霉素与超液化碘化油乳化后栓塞均达到满意效果，肝血管瘤随时间不同程度缩小，临床症状明显缓解，术前与术后相比有差异，无严重并发症发生。

肝血管瘤栓塞术中及术后常见的不良副反应为：上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等栓塞综合征表现。栓塞过程中疼痛可能由于超选择插管引起肝动脉痉挛；肝动脉内平阳霉素碘油乳剂引起化学刺激直接作用于血管内膜，引起微血管收缩，以及局部栓塞后缺血及局部代谢产物增加有关。本组病例术中6例出现上腹疼痛，经导管注入利多卡因5～10 mL后疼痛缓解；1例出现肝动脉血管痉挛，经导管给予罂粟碱5 mg后痉挛缓解。术前、术中主要预防措施是：要掌握好适应证及禁忌证；在插管过程中尽量将导管插管到病灶供血动脉主干并接近瘤体，必要时用微导管，达到超选择性插管，在操作过程中动作要轻，防止损失肝动脉及血管壁，在进行栓塞时推注缓慢并在X线下严密观察防止反流做到瘤体完全致密性充填，最大限度保护正常肝组织。

超选择性肝动脉栓塞术是治疗肝血管瘤的一种有效方法，其优点是适应症宽、损伤小、恢复快、疗效好，无严重并发症发生，只要正确掌握技术，是安全的，值得临床运用。

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（收稿日期：2013-01-05 本文编辑：郝明明）