闭合复位经皮股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是临床常见的骨折，多见于老年人。随着人口老龄化日益突出，老年人口比重逐渐上升，其发病率呈明显上升趋势1。手术治疗具有早期活动、功能恢复好、减少并发症及提高术后生活质量等优点，因此早期复位和内固定已成为国内外治疗老年股骨转子间骨折的主要方法。2008年6月～2011年2月应用股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折患者85例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者85例，男27例，女58例；年龄58～93岁，平均75.3岁；左侧40例，右侧45例。致伤原因：摔伤78例，车撞伤7例，均为闭合性损伤。按AO标准分类：A1型36例，经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好；A2型32例，经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好；A3型17例，反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。术前合并症有：心脑血管疾病64例，糖尿病33例，呼吸系统感染性疾病17例，贫血23例，均请内科会诊，积极对症治疗且综合评估病情稳定后，尽早行内固定手术治疗。

手术方法：采用连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，在骨科牵引床上先行骨折闭合复位。C型臂X线机透视确定骨折复位满意后，选择髋外侧大转子处纵行切口，长约4～5cm，暴露大转子外侧，然后选择合适长度股骨近端锁定钢板，确保骨折远端有3枚螺钉固定，将钢板从近端切口自骨膜外肌下隧道插入，跨过骨折端至远侧骨干，使钢板远近两端与股骨相符贴，C臂透视钢板位置合适后，C臂透视下经近端锁定孔向股骨颈打入3枚克氏针导针，先固定股骨颈内3枚锁定钉，然后经皮打入远端锁定钉。部分闭合复位不满意者，可适当扩大切口，复位满意后，放置锁定钢板固定。正侧位透视位置良好后，置负压引流管。冲洗、关闭切口。

疗效判断标准2：①优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；②良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；③可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；④差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。

结 果

本组85例患者，手术时间50～80分钟，平均63.6分钟；术中出血80～200ml，平均150ml。所有患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染。全部患者获得门诊或电话随访，随访时间6～24个月，平均11.7个月。术后10～13周达到临床骨愈合，参照董纪元等评分法，优69例，良16例，差3例。2例髋内翻畸形愈合，可无疼跛形行走。1例骨不愈合，钢板断裂，再次手术PFN固定后愈合。

讨 论

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，与老年人骨质疏松密切相关。保守治疗虽然骨折也能愈合，但是卧床时间长，加上老年人多合并较多内科疾病，容易发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，同时易导致髋内翻、下肢缩短、外旋等畸形愈合、延迟愈合等，骨折后生存率和生存质量明显降低，死亡率较高。近年来随着外科手术技术的提高和内固定材料的进步，早期复位内固定技术已成为治疗老年人股骨转子间骨折的首选方法3。

DHS曾被认为是股骨转子间骨折内固定治疗的“金标准”，但DHS的缺陷近年来在临床实践中逐渐地被发现。由于DHS力学设计特点，DHS适用于A1型和部分A2型骨折，不适用于A3型骨折；且由于主钉的拉力及应力切割作用，常会导致骨质疏松性或粉碎性骨折发生股骨颈短缩、髋内翻等并发症4。对于粉碎严重骨折，DHS操作困难，往往会造成骨折的再移位，Gamma钉和PFN同样因为骨折疏松性或大转子部的粉碎骨折而导致股骨颈内的主钉切割失效，造成髋内翻畸形；且DHS、Gamma钉、PFN技术难度大，操作复杂，手术创伤大，手术时间长，不利于推广。与以上技术相比，锁定钢板的优势体现在：⑴手术创伤小：术前基本实现骨折闭合复位，采用小切口，缩短了手术时间，减少了术中出血；钢板和骨皮质无需紧密接触，不需广泛剥离骨膜，降低了骨膜损伤，最大程度地减少对骨质血运的影响，有利于骨折的愈合；其内置外固定的设计理念，长跨度钢板加稀疏螺钉的桥式固定方式，具有弹性固定结构，能使骨痂快速生长，不但起到了生物学钢板的作用，又保证了骨折愈合所必须的生物环境。⑵良好的生物力学特性：①股骨近端解剖钢板是依照股骨近端外侧形状、遵循BO原则设计的解剖型钢板，使用前不需预弯，与骨贴附良好；在保证内固定强度的同时，其厚度不一致，分散了钢板的应力，更符合人体生物力学要求，且具有分散和传导应力的力学优势。②钢板近端入钉点成“品”字设置.形成多点三维固定，抗拉、抗压及抗旋转力强大，钢板远端各钉孔既可植入锁钉，又保留了普通加压孔，保留了普通钢板的加压作用；③钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定依靠钉板间的成角稳定，其整体稳定结构相当于内固定支架，几何整体稳定性强，可提供高强度稳定的内固定。⑶适用范围广：锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，可用于各种类型的股骨转子间骨折，如骨质疏松性骨折、复杂的关节周围骨折，特别是干骺端的粉碎性骨折，钢板蛇形膨大的头部能适当包容粉碎骨折的股骨粗隆，辅助拉力螺钉能使骨折得到良好复位固定。对于DHS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用。

总之，股骨近端锁定钢板具有独特的生物力学特性和钉板成角稳定结构，操作简单，创伤较小，稳定牢固，适用范围广，是治疗老年股骨转子间骨折的有效内固定方法。

参考文献

1 刘奕，朱炯.DHS、PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国矫形外科杂志，2007，12：913—914.

2 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转