陈旧性跟腱断裂28例治疗体会

【摘要】目的：探讨陈旧性跟腱断裂的外科治疗方式及治疗效果。方法：对28例陈旧性跟腱断裂患者分别采用Abraham倒“V-Y”腱成形术、Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术修复和早期康复治疗，术后严格按照合理的康复程序，早期科学功能锻炼，术后平均随访18个月，按ArnerLindholm疗效标准评定。结果：优22例，良5例，差1例，优良率96.42%。结论：陈旧性跟腱断裂多为急性跟腱断裂误诊引起的。手术方式应根据跟腱损伤的缺损程度和病理变化而定，除手术修复技术外，还应早期康复功能锻炼。

【关键词】陈旧性跟腱断裂；手术；疗效

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.074

跟腱断裂属于一种常见的运动损伤，新鲜损伤病例治疗的效果大多满意。而闭合性跟腱损伤时，易由于误诊或患者自身延误，而转为陈旧性跟腱断裂。Maffulli[1]报道误诊率为20%~30%。陈旧性跟腱断裂手术修复困难，术后效果与新鲜损伤病例治疗比较，疗效往往较差。2005年7月-2010年7月笔者所在医院共收治28例陈旧性跟腱断裂患者，分别采用Abraham倒“V-Y”腱成形术、Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术修复和早期康复治疗，均收到良好的效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组28例，男20例，女8例。年龄16~53岁，平均36.2岁。左侧10例，右侧18例。致伤原因：24例为运动损伤，均为闭合性断裂；4例为开放性切割伤，均因误诊或患者自身延误而转为陈旧性断裂。术前经MRI检查，均证实跟腱断裂。自受伤到手术治疗时间为14~100 d，平均66 d。

1.2方法

1.2.1手术方法18例采用Abraham倒“V-Y”腱成形术修复；10例采取Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术修复。患者取俯卧位，硬膜外麻醉后，于跟腱内侧切开皮肤，分离皮下组织，直至深筋膜。切开跟腱腱膜，探查损伤情况，彻底切除断端瘢痕组织，膝关节于屈曲30°位、踝关节于跖屈20°位测量肌腱缺损长度。

(1)跟腱缺损

(2)跟腱缺损>6 cm，采用Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术修复，在小腿三头肌上切取长条状的腱膜及部分腱性组织，修整粗糙面，在距离跟腱断端约1.5 cm处，向下翻转，0号无创伤缝合线缝合法修补断裂的跟腱。缝合皮下筋膜及皮肤，长腿石膏托固定屈膝30°、踝跖屈20°位。

1.2.2术后处理术后用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲30°，踝关节跖屈20°位，早期足趾关节的屈伸活动及股四头肌的等长收缩练习，4周后改用短腿石膏托固定踝关节功能位，术后8周拆除石膏，每天用笔者所在医院的中药洗剂熏洗，利用滚筒练习，加强踝关节活动和肌力锻炼，10周后着高跟鞋下地行走，并逐渐将后跟降低，至12周后可以穿平跟鞋。

2结果

本组28例患者全部随访，随访12个月~3年，平均18个月，疗效按国际通用的ArnerLindholm疗效评定标准[2]，优22例(78.57%)，良5例(17.85%)，差1例(3.57%)，优良率为96.42%。1例因出现皮肤粘连致功能障碍。

3讨论

3.1陈旧性跟腱断裂发生的原因及时间急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂的时间界限尚有争议，Carden等[3]研究，以一周作为区别急性和陈旧性跟腱断裂的标准，一周以内的跟腱断裂得到治疗，其疗效比一周以上的好，因为一周后出现小腿三头肌的变性坏死改变以及肌腱挛缩变短，断端间有瘢痕组织填充。陈旧性跟腱断裂发生的原因主要是由于急性跟腱断裂误诊引起的：(1)首诊医生疏忽，未认真进行提踵试验和Thompson试验，误认为普通扭伤等；(2)跟腱损伤早期出血肿胀严重，凹陷触摸不明显；(3)跟腱断裂后，由于有胫骨后肌、腓骨肌及趾屈肌的协同作用，踝关节仍存在部分跖屈功能；(4)基层卫生单位缺乏相关的专业知识，造成误诊。因此，首诊医生应具备高度责任心，提高对此病的认识，当怀疑本病存在时，及时行MRI检查，明确诊断。

3.2陈旧性跟腱断裂的手术治疗陈旧性跟腱断裂难以自行愈合及修复，易遗留疼痛及功能障碍。治疗的目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性，保持小腿三头肌的跖屈力量，手术治疗仍是跟腱断裂的最佳选择[4]。跟腱断裂手术方法众多，各有优缺点。笔者所在医院根据跟腱缺损长度而采取不同的手术方式，跟腱缺损3~6 cm，采用Abraham倒“V-Y”腱成形术修复，・托合提等[5]认为，“V-Y”腱成形术是一种较为合理的术式。其优点在于：(1)通过下移肌瓣跟腱端端吻合，重建跟腱的完整性，避免瘢痕组织填充缺损；(2)修复后跟腱保持光滑，可减少与周围组织粘连；(3)避免应用人工材料出现排斥反应或牺牲自身其他腱组织。但国内报道其下推移的长度有限[6]。当缺损超过6 cm时，该术式必须以长V形切取腱膜肌瓣下移才能修复填补缺损，对腓肠肌干扰影响大。跟腱缺损>6 cm的严重损伤，Maffulli N等[7]主张，缺损较大时应采用腓肠肌翻转腱瓣来修复。采用Lindholm术修复，优点是腓肠肌腱瓣可以保证有足够的长度，操作简单，手术创伤相对较小，翻转的腱瓣在跟腱缺损中起到桥接的作用，防止瘢痕组织生长填充，保持跟腱的完整性。缺点是腱瓣基本上是从腓肠肌游离下来的，腱瓣的血运较差，跟腱修复处易出现增粗，影响外观，术后可能出现功能障碍、小腿三头肌无力和再次断裂等并发症。总结以上手术方式，只要根据跟腱缺损情况，严格选择手术方式，防止过多损伤跟腱的血运，保持后跟腱光滑及适宜的松紧度，注意避免并发症的发生，可以获得满意的疗效。除手术修复技术外，术后应严格按照合理的康复程序，早期科学的功能锻炼，且可采用中药洗剂熏洗，减轻或缓解局部皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张、挛缩或强直，利于功能恢复。因此早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效。

参考文献

[1] Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon:a prospective study in 174 patients[J].AMJ Sports Med，1998，26(2)：266-270.

[2] Fox J M，Blazina M，Jobe F，et al.Degeneration and rupture of the achilles tendon[J].Clin Orthopaedic，1975，107(3)：221.

[3] Carden D G，Noble J，Chalmers J，et al.Rupture of the calcaneal tendon.The early and late management[J].J Bone Joint Surg Br，1987，69(3)：416-420.

[4] 黄长明，陈勇，童星杰，等.跟腱断裂早期诊断与急诊手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：269.

[5] ・托合提，白靖平，朱新安，等.陈旧性跟腱断裂V-Y腱成形术的实验研究与临床应用[J].中华骨科杂志，2002，22(10)：593-597.

[6] 潘哲尔，顾详杰，黄加强，等.跖肌腱扇形膜片腓肠肌瓣V-Y成形术治疗陈旧性跟腱断裂[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：817.

[7] Maffulli N，Ajis A.Management of chronic ruptures of the achillestendon[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(1)：1348-1360.

(收稿日期：2012-02-15)(本文编辑：李静)