浅论“苦能坚阴”——临床中药学名词术语规范化研究

[摘要] 临床中药学是以研究中药基本理论、中药性能与临床应用为主的一门学科。临床中药学术语规范化研究工作是临床中药学标准化、现代化、国际化、信息化建设的重要前提和基础，也是学科建设的重要内容。对“苦能坚阴”的内涵及历史渊源、传统临床应用、现代临床应用以及现代基础研究等几方面进行探讨，旨在对临床中药学名词术语的规范化研究提供一些探索思路。

[关键词] 术语规范化；苦能坚阴；临床中药学

中药之苦味有泄和燥的特性。所谓“坚阴”即固守保存阴液之意。实指借助苦寒药物的清热泻火作用，泻火之亢，以全阴气，又称泻火存阴或泻火保阴。苦味坚阴不同于甘寒养阴之濡润滋养。故本文对“苦能坚阴”的内涵及历史渊源、传统临床应用、现代临床应用以及现代基础研究等几方面进行探讨，期望对临床中药学词术语规范化研究提供一些思考。

1 “苦能坚阴”的内涵及历史渊源

1.1 “苦能坚阴”之内涵特性分析

“苦能坚阴”其内涵特性大致可分为3个方面：平相火，固肾阴；清热泻火，顾护阴津；泻下以存阴[1]。下面就此作一浅析。

1.1.1 平相火，固肾阴 《素问·藏气法时论》云：“肾欲坚，急食苦以坚之。”其含义是肾主闭藏而欲坚实，故肾病急宜食苦味药以坚之。《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨”。肾一旦为湿热、邪火所扰，肾阴亏损，固密收藏失职，作强不能，就会出现遗精、滑泄、阳痿不举、二便失调、四肢痿废等肾失固坚的证候。采用苦寒清热药配伍燥湿药，以祛除肾经湿热，或配伍滋阴药，以祛除妄动之虚火，能使肾阴固坚，恢复其正常功能，则诸症可愈。朱丹溪充分研究了《黄帝内经》以来各家学说关于“相火”的见解，在此基础上，深入地探讨内在火热的病机，并进一步作了理论上的发挥，认为“相火妄动”、“煎熬真阴”，力倡在“相火论”基础上的“阳常有余，阴常不足”的学说。并据此在临证治疗上，提倡滋阴降火之法，善用滋阴降火之剂。

1.1.2 清热泻火，顾护阴津 叶天士在《三时伏气外感篇·春温》条言：“春温一证……昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热。热伏于阴，苦味坚阴乃正治也。”明确提出“苦能坚阴”4个字，并点出了“苦能坚阴”的内涵特性。他认为“苦能坚阴”包含2层含义，一是清泄邪热，即外感温热之邪；二是通过清热达到保护阴津的作用，从而防止整个病情的深入加重。火邪炽盛为主，当以苦寒之品直折之，否则必然有更加截伤阴液之弊，阴伤则邪热无制，其势更盛。阴液的耗伤是以邪热亢盛为先导的。因此在气分火热炽盛之时，急以苦寒清泻火热之品直折邪热，才是制止阴液亏耗，减缓或阻断邪热传变的有效手段。当然，绝不仅恃苦寒泻火以保阴，尚需配有养阴之品，将泻火与养阴合用，方达坚阴之目的。

1.1.3 泻下以存阴 泻下以存阴，主要是指承气汤证，出自《伤寒论》，借大黄之苦寒泄降之力以清除实热，导热下行，起到“釜底抽薪”的效果。如《伤寒论》中大承气汤峻下热结，用于热结旁流，或里热实证之热厥、痉病或发狂等。本证多是由于实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。故宜用大黄与芒硝配伍急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。承气汤所治乃外感邪热传入阳明，邪正俱实，故能通过泻下，使邪随大便而出，达到热去阴存的目的。苦寒之化燥，亦非直接化燥，乃因苦寒多能败胃，胃伤及脾，水湿运化不利，不能正常输于肺而布全身，机体津液不足，而显现燥象，即“苦能坚阴”，亦能“伤阴”。故大承气汤虽能泻下存阴，却仍有伤阴之弊，应中病即止，不可久用，或宜采用与养阴药配伍应用的方法。可见，“泻下存阴”也是通过苦寒之品清热泻火而间接达到存阴的目的。所不同的是该法邪热是从下窍而出，而前两法或用苦寒直折之，或滋阴清火，皆是在体内清除，三者的病因病机及适应证均不相同，但三者都是苦味“坚阴”功效在临床中的具体应用[2]。

1.2 “苦能坚阴”的历史渊源

“苦能坚阴”之说最早出自张元素《珍珠囊》“苦能燥湿、坚阴”，而实从《素问·脏气法时论》“肾欲坚，急食苦以坚之”脱胎而来。肾一旦为湿热，邪火所扰，固密收藏失职，作强不能，就会出现遗精、滑泄、阳萎不举、二便失调、四肢萎废等肾失固坚的证候。采用苦寒清热药配伍燥湿药，可祛除肾经湿热，配伍滋阴药，则可祛除妄动之虚火。张洁古、李东垣、朱丹溪等认为黄柏、知母能使肾得固坚，所藏不致妄泻，就推论黄柏、知母能滋补肾阴，将《内经》的“苦能坚肾”演化成为“苦能坚阴”。如张洁古《医学起源》说：“黄柏……治肾水膀胧不足”，“知母……大补益肾水”。可见，张洁古等提出的“苦能坚阴”之原义，是指某些苦寒药物如黄柏、知母有滋补肾阴的功效。然而对于“苦能坚阴”之说法，后人亦议其非，如《本草正》说：“召夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴则何补之有？”又认为黄柏“水未枯而火盛者，用以抽薪则可，水既竭而枯热，则用以补阴实难，当局者慎勿认为补剂”。各种本草比较一致的看法是黄柏、知母类的苦寒药物并不能滋补肾阴，而是能祛除火邪，使阴液不耗，阴津自能潜滋暗长，间接达到滋阴的目的。此与大黄类方能泻下存阴同一义，故“苦能坚阴”被赋以新的含义：某些苦寒药物能通过泻火而达到存阴的目的。

2 历代医家运用“苦能坚阴”法的经典方剂举例

2.1 大补阴丸

大补阴丸的原名叫“大补丸”，出自元代医学家朱震亨所著的《丹溪心法》一书，是金元四大家之一、滋阴学派朱丹溪创立的滋补肾阴的代表方剂，后世多称之为“大补阴丸”。《丹溪心法》载：“大补丸，降阴火，补肾水。”药物组成包括：黄柏（炒褐色）、知母（酒浸，炒）各四两、熟地黄（酒蒸）、龟板（酥炙）各六两。上为末，猪脊髓蜜丸，服七十丸，空心盐白汤送下。大补阴丸组方体现了丹溪“阳常有余，阴常不足”的学术思想，因而处方用药强调泻相火而补肾阴，通过滋阴降火，最后达到养血填精之效。方中黄柏苦寒泻肾火，以退虚热，并坚肾阴；知母清热滋阴润燥降火，二药合用则泻相火，保肺肾之阴。熟地滋肾养阴，生津补髓；龟板既能滋补肝肾之阴，又善潜浮越之阳；龟板、猪脊髓均为血肉有情之品，熟地、龟板、猪脊髓合用增加养精填髓之功。全方泻相火补肾阴合用，共奏滋阴补肾，养血填精之效[3]。

2.2 黄芩汤

黄芩汤出自汉·张仲景《伤寒论》：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”全方由黄芩（3两）、芍药（2两）、大枣（12枚）、炙甘草（2两）组成。方中以黄芩为主，苦寒坚阴而清里热；芍药味酸微苦，敛阴和营，缓急止痛；芩芍配伍，酸苦相济，调中存阴以止利，是治热利之要药；甘草、大枣益气和中，调补正气。诸药合用，共奏清热泻火，和里坚阴之功。故虽论中用治太阳少阳合病自下利，实则是治偏于少阳热邪内迫的下利，可清热止利，缓急止痛，传统用于下利腹痛，身热口苦，或热痢腹痛，舌红脉弦数等证，为治疗偏于少阳邪热内迫的下利腹痛，意欲转为痢疾初期阶段的经方。春温多因冬季调摄不慎，耗伤真阴，同时外感时令寒邪，伏于体内，到春季则发为温病。本病初起多见身热、口苦、烦渴等胆热症状，其发生又与体内肾水原已亏损有关。这与黄芩汤所主治的偏于少阳热邪内迫的下利病机相同，且春温初起里热郁而化火，火势较炽，阴伤亦由此而致。故与一般外感病的治疗方法不同，当务之急亦非复阴，先以苦寒直折火势为主，次顾及保养阴液。用黄芩汤作为春温病的正治主方，发挥其清热泻火，顾护阴津的功效，奠定了该方作为外感温热病“苦能坚阴”的代表方剂的理论基础[2，4]。

2.3 大承气汤

大承气汤载于《伤寒论》，由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味药物组成。具有峻下热结的功效。传统用于阳明腑实证所致的大便秘结，热结旁流，以及热厥、抽搐和发狂等症的治疗。为泻下剂寒下法的代表方。在实火而阴不虚之证中，急用苦寒药物以泻火存阴，阴液得固而不伤，火降则病除。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝咸寒润降，泻热通便软坚润燥，以除燥坚。二药相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，然厚朴下气除满、枳实行气消痞。合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药合用，共奏峻下热结之功。

3 “苦能坚阴”的现代运用举例

3.1 二仙汤治疗更年期综合征

更年期综合征是由雌激素水平下降而引起的一系列症状。更年期妇女，由于卵巢功能减退，雌激素分泌减少，垂体功能亢进，分泌过多的促性腺激素，引起植物神经功能紊乱，从而出现一系列程度不同的症状。中医药对于更年期综合征进行个体化辨证施治有悠久的历史，临床研究报道中医药治疗更年期综合征疗效显著，中医认为更年期综合征是由于肾气不足，天癸衰少，以至阴阳平衡失调所致。故在治疗时，以补肾气、调整阴阳为主。二仙汤，药物组成：仙茅10 g 、仙灵脾15 g、巴戟天10 g 、当归20 g 、黄柏10 g 、知母20 g。方中以仙灵脾、仙茅、巴戟天益精助阳，根据现代药理分析，该类药物具有类激素样作用，但无类激素样副作用，以调节卵巢功能、促进雌激素分泌；龟版滋阴潜阳、以血肉之品填补真阴，共奏抗焦虑、调节植物神经功能；当归甘温养血；知母、黄柏泻肝清火以保肾阴。诸药相配，滋阴降火，温肾补阳，补阳而不燥，滋阴而不腻，体现“阴中求阳，阳中求阴”的中医理论，相得益彰。采用二仙汤治疗更年期综合征，可减轻症状，缩短病程，调整患者激素-内分泌系统功能，改善机体内外环境，从而缓解或减轻更年期综合征的各种症状，使其达到新的动态平衡。二仙汤对卵巢激素有一定的调整作用，这也为二仙汤治疗以内分泌失调为主的其他妇科病提供了理论基础。总之，二仙汤是治疗更年期综合征的有效方剂，并且具有作用快，无副作用的特点，并可调节女性内分泌系统的功能，应作为治疗更年期综合征的首选方剂[5-6]。

3.2 黄芩汤治疗溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种病因尚不明确的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病，主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重；临床上多见发作期与缓解期交替。根据该病特点，归于中医学“休息痢”、“久痢”的范畴。该病缓解期需要氨基水杨酸制剂长期维持数年，期间仍可能复发，且药物不良反应较大或价格昂贵。经方黄芩汤治下痢腹痛，里急后重之症，现代药理学发现其更有抑制炎症、调节免疫等作用。有研究表明选用黄芩汤用于大肠湿热型溃疡性结肠炎患者的治疗，取得较好疗效。在溃疡性结肠炎大鼠模型中可观察到黄芩汤可以降低白介素-1、升高白介素-4，起到免疫调节作用。对进行化疗的小鼠使用黄芩汤，发现可以刺激肠道细胞分裂以补充健康细胞，其机制是通过间接影响干细胞信号转导分子的水平；此外还能阻断炎症细胞向肠道的迁移从而减轻炎症反应，而且这种抗炎作用是通过多靶点作用实现的。这些药理作用使黄芩汤在以肠黏膜细胞破坏、可溶性介质及免疫反应异常为主要发病机制的溃疡性结肠炎治疗中取得良好的疗效[7]。

3.3 大承气汤治疗急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症，其病因与胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等因素有关。此外，高脂血症、高钙血症、感染某些药物等因素亦可诱发。中医认为，本病轻症属“胃脘痛”、“腹痛”、“胁痛”、“呕吐”范畴，重症属“结胸”、“厥逆”范畴。本病与肝胆、脾胃、大肠等关系密切：源于肝胆，发于脾胃，肝失疏泄则气机郁滞，肝木乘土，则脾失运化，生湿化热，壅塞中焦，胃失和降则恶心、呕吐；小肠不能泌别清浊，大肠不能转化糟粕，故腹痛、腹胀、排便困难。从急性胰腺炎的发病机制研究来看，早期病机的中心环节在于气机不畅，腑气不通，气机升降失司，气滞血瘀，故通里攻下、活血化瘀是中医早期治疗该病的主要方法。大承气汤具有通里攻下、疏通气机之效，方中大黄苦泄沉降有很好的泻下作用，兼能活血化瘀；枳实苦泄辛散，行气较猛；芒硝助大黄清热泻下；厚朴助枳实破气除胀。现代免疫学研究认为，大黄还具有显著提高机体细胞免疫功能和促进淋巴细胞增殖的作用，对促炎细胞因子如IL-2，TNF-α，IL-8，血小板活化因子（PAF）的产生和表达释放均有抑制作用。此外，大黄中的儿茶精和没食酸能抑制胰蛋白酶，胰脂肪酶和胰淀粉酶，防止胰酶引起胰腺组织自身消化。应用大承气汤，可使病理产物包括已被激活的胰酶等通过通泄得以驱逐。由于清除了已被激活的胰酶等有害的病理产物，有利于胰腺炎症的缓解和减轻机体组织器官可能受到的损害，促进疾病的恢复[8-9]。

4 “苦能坚阴”的现代基础研究

“苦能坚阴”的现代基础研究甚少，而苦味药的现代研究相对要多一些，主要是从苦味药的药效范围、主要化学成分及药理作用等方面进行研究。苦味药的药效范围较广，在《中药学》教材中除消食药外，各章节均有分布。其中，以涌吐药所占比例最高（75%），这从某种程度上验证了“酸苦涌泄”这一传统理论。其次是驱虫药（7l%）、泻下药、祛风湿药（各70%）及清热药（68%）。值得提出的是，在清热燥湿及攻下类药中，苦味药的性味与其所含化学成分亦有着相药均占100%。从以上几类药物的功用特点，均体现了苦味药所特有的“能泄（泻）、能燥”的基本作用。苦味药主要的化学成分，大致可归纳为生物碱、苷类及苦味质3大类。其中苦味质与生物碱成分，是构成苦味药味感的基本来源。

近年来药理研究表明苦味药的通泻作用，主要表现在对大肠运动的刺激方面，其所含游离的蒽类衍生物是刺激大肠运动与引起泻下的直接因素，如苦寒攻下的大黄、番泻叶、芦荟等，但随着不同程度的加热炮制，其蒽苷可被水解、氧化而失效，从而降低或丧失其泻下作用，这与中医临床在使用大黄泻下时，力倡生用、后下而不用熟制品及忌久煎的传统用药方法是一致的；其清泄作用，主要表现在解热、抗菌、抗病毒方面，尤以苦寒（凉）药最为显著。如黄连含多种生物碱成分，其中小檗碱对多种革兰氏阳性及阴性细菌都有显著的抑制作用，被称为广谱抗菌药。又如黄芩，为历代公认的清热佳品。抗菌、抗病毒、抗炎、解热等作用是黄芩清热燥湿、泻火解毒功效的药理学基础；其燥湿作用，又大多与抗真菌、抗原虫作用有关。如对某些顽固性皮肤真菌病、妇女滴虫性阴道炎以及各种脓性白带等，中医辨证多由湿热下注所致，在治疗上均可以清热燥湿方药而收效[10]。

5 结语

中药功效是中药学联系临床最为密切的环节，对中药功效的定义好坏，直接影响到临床医生的用药，故应对中药功效名词的定名和定义稍加重视[11-12]。本文主要对 “苦能坚阴”这一功效进行了论述，总结得出：“苦能坚阴”功效的内涵是清热泻火，而“坚阴”则是外延。“坚阴”是通过某些苦寒药物能以泻火而达到存阴的目的，是一种间接保存阴液的方法，多应用于治疗热证、火证、阴虚火旺等证，现代应用中用于治疗肾气不足，天癸衰少，以至阴阳平衡失调造成更年期综合症；治疗大肠湿热型、下痢腹痛，里急后重之溃疡性结肠炎；通过泻下，使邪随大便而出，达到热去阴存的目的，治疗急性胰腺炎。可见，苦味“坚阴”的作用在临床上有一定的应用范围，对其应有一个正确的理解，既不能把“坚阴”理解为苦寒之性味有直接的滋阴养阴作用，也不能一味强调苦寒泻火，而不顾及阴津的滋养，泻火与存阴两者之间有因果关系，泻火只是一种手段、方法，存阴才是目的、效果。仅就苦味本身而言，只有苦燥伤阴之弊而无益阴之力，故对阴虚无火之证，切不可用苦味药去“坚阴”。

临床中药学是以研究中药基本理论、中药性能与临床应用为主的一门学科。其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性。因而对提高中医药临床疗效、减少不良反应都具有十分重要的意义。规范的临床中药学名词术语的概念定义及其内涵应该具有准确性、科学性、系统性。本文从内涵及历史渊源、传统临床应用、现代临床应用以及现代基础研究等四方面对“苦能坚阴”进行探讨。以期为中医药名词术语的规范化研究提供一些探索思路。

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Discussion on strengthening yin of Chinese herbs with bitter-flavor

——clinical traditional Chinese pharmacology noun terminology

standardization research

LIU Xiao-mei， BAO · Zhaorigetu*， ZHUANG Xin-ying， QUE Ling， TIAN Chang-jiang

（Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China）

[Abstract] Clinical traditional Chinese pharmacology is the subject that study of basic theory of traditional Chinese medicine， property of Chinese materia medica and clinical application. The study on the standardization research of the terminology of clinical traditional Chinese pharmacology is an important premise and foundation to standardization， modernization and internationalization， informationization construction of clinical traditional Chinese pharmacology and is also the important content of the subject construction. To provide some exploring ideas for clinical traditional Chinese pharmacology noun terminology standardization， this article elaborates the concept of strengthening Yin with bitter-flavor herbs in several aspects， such as connotation and the historical origin， the clinical application in the traditional， modern clinic application， and the modern basic research and so on.

[Key words] terminology standardization； strengthening Yin with bitter-flavor herbs； clinical traditional Chinese pharmacology

doi：10.4268/cjcmm20132036