交锁髓内钉动力化固定治疗股骨干骨折的临床研究

余 松 莫挺飞 赖征文 王 新 古安武 文 朝

摘 要 目的：比较观察交锁髓内钉动力化及静力固定治疗股骨干骨折的疗效。方法：实验组３５例和对照组３５例，均采用切开复位交锁髓内钉固定，实验组于４～６周采用动力化固定，对照组完全采取静力固定。结果：随访４０周，骨折对位情况实验组与对照组无差异。骨折愈合时间，功能恢复情况实验组均优于对照组。结论：采用交锁髓内钉动力化固定治疗股骨干骨折，有利于伤肢功能恢复，并减少骨折迟缓愈合、不愈合的发生。

关键词 股骨干骨折 交锁髓内钉 动力化固定

交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折是临床上常用的治疗方法具有操作简单、固定牢靠、骨折愈合快、并发症少的优点；对于骨折后期选择使用动力化固定或静力固定，学术界存在争议，我科从１９９８年２月至２００３年３月，对交锁髓内钉动力化固定进行了一系列研究，并对其结果进行了分析评价。

１ 临床资料

１．１ 诊断标准 根据中华人民共和国中医药行业标准（中医骨伤科病症诊断疗效标准・股骨干骨折）：（１）有直接暴力打击，挤压或间接暴力的杠杆作用的外伤史。（２）多发于２０～４０青壮年和１０岁以下的儿童。（３）局部肿胀、疼痛明显，压痛敏锐，功能丧失，出现短缩、成角或旋转畸形，可扪及骨擦音及异常活动，下１／３骨折可合并血管神经损伤。（４）Ｘ线摄片检查可明确诊断及类型。

１．２ 纳入病例标准 （１）符合诊断标准的股骨干上、中、下１／３新鲜骨折。（２）在两周内未接受过其他任何治疗者。

１．３ 排除病例标准 （１）病理性骨折或患有代谢性骨病患者。（２）股骨干骨折伴其他部位骨折或股骨干多段骨折、粉碎性骨折需采用（或需合并使用）其他方法内固定者。（３）合并血管神经损伤者。（４）１６岁以下６０岁以上或伴有严重内脏疾患，糖尿病，肿瘤等全身情况较差者。（５）陈旧性骨折或骨折两周以上者。（６）已接受过其他治疗者。

２ 治疗方法

２．１ 分组与对照 凡符合纳入标准的患者，按就诊先后顺序排列序号，并依单双号分组，单号进实验组，双号进入对照组。最终实验组及对照组均已超过４０例，然后随机在实验组及对照组中各抽取３５例进行数据处理。实验组及对照组均采用切开复位，交锁髓内钉内固定，以统一方法进行功能锻炼。实验组于４～６周拆除近端锁止钉改为动力化固定，并加用小夹板辅助固定，对照组则一直采用交锁代静力内固定直至４０周以后。实验组３５例，男21例，女14例；左侧16例，右侧19例；年龄最小６岁，最大５６岁，平均（２６．９±１２．８）岁；上段１３例，中段１４例，下段８例。对照组３５例，男１８例，女１７例；左侧１５例，右侧２０例；年龄最小１７岁，最大６０岁，平均（２９．４±１１．４）岁；上段１１例子，中段１５例，下段１９例。两组临床资料经统计学处理。Ｐ＞０．０５（见表１），说明实验组与对照组在性别，年龄，左右伤肢，骨折部位等一般情况具有可比性。

２．２ 前期治疗方法 两组均采用切开复位交锁髓内钉固定。

２．２．１ 术前准备：根据骨折情况，先采用股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，并选择最佳手术时间，术前进行常规备皮。

２．２．２ 手术方法：手术采用切开复位顺行进针法，均由同组人员操作完成，术前经统一培训，统一操作规范。麻醉后患者取仰卧位，按骨折端位置选择切口及是否使用无菌止血带，适当修整骨折端，并尽可能少地剥离周围软组织。将骨折端复位后，用自动持骨器固定。于大粗隆上方作５～７ｃｍ纵向切口，显露股骨颈卵园窝。用尖锥沿股骨轴线钻开卵园窝，插入导针，注意导针必须进入骨折远端。扩髓后选用较髓腔挫小１ｍｍ的髓内钉，从卵园窝推入，先锁骨折远端，适当调整股骨断端，观察对位情况汇报后，再锁紧近端螺钉。创面充分止血，分层缝合，并置负压引流管，术后视具体情况，一般于４８小时内拔除之。治疗期间，中药三期辨证论治，术口愈合后，配合中药外敷。并按统一标准指导功能锻炼。

２．３ 后期治疗方法

２．３．１ 实验组：术后根据患者伤情及体力，尽可能早期功能锻炼，于术后４～６周拆除近端锁止钉，改为动力化固定，并视伤情在拆锁后１～６周以小夹板辅助固定。自２０００年以后随着内固定材料的进步，我们直接采用近端动力钉固定，免去了一次手术拆钉的痛苦。在功能锻炼中，我们仍然加用小夹板固定。

２．３．２ 对照组：术后维持髓内钉固定，直至观察周期结束，中药内外用药及指导功能锻炼方法均与实验组相同。

３ 治疗结果

３．１ 疗效观察指标 参照中华人民共和国中医药行业标准。

３．１．１ 骨折对位：（１）解剖对位或接近解剖对位：所有移位完全纠正或骨折对位良好，对位达２／３以上。（２）功能对位：骨折对位良好，对位在１／３到２／３之间。（３）畸形：骨折对位小于１／３或完全错位。

３．１．２ 骨折愈合：愈合：局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动，Ｘ线照片显示折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。迟缓愈合：骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合的最长期限，骨折处仍有肿胀、压痛、纵轴叩击痛，异常活动，功能障碍，Ｘ线照片显示骨痂生长缓慢而未连续，但骨折端无硬化，骨髓腔仍通。不愈合：骨折愈合停止，骨折端形成假关节，Ｘ线照片显示骨折端互相分离，间隙增大，骨端硬化或萎缩疏松，髓腔封闭。

３．１．３ 功能恢复情况及疗效评定标准根据中华人民共和国中医药行业标准；治愈：骨折对位对线满意，骨折处已骨性愈合，功能完全或基本恢复；好转：对位对线尚满意，骨折愈合，患肢缩短２ｃｍ以内，髋膝关节屈伸受限在４５°以内，生活能自理；未愈：骨折对位对线差，或骨折不愈合，有明显疼痛及异常活动，生活不能自理。

３．２ 结果

３．２．１ ４０周后骨折对位情况比较：实验组解剖复位３３例，功能复位２例，对照组解剖复位３４例，功能复位１例，均未出现畸形，因两组均采用切开复位交锁髓内钉固定，复位成功率极高，在骨折对位情况方面，经统计学处理。差异无显著意义（Ｐ＞０．０５）。

３．２．２ ４０周后骨折对位情况比较：实验组愈合３３例，迟缓愈合２例，无不愈合病例；对照组愈合３８例，迟缓愈合５例，不愈合２例；实验组骨迟缓愈合及不愈合发生率均低于对照组（Ｐ＜０．０５）。实验组平均愈合时间２１周，对照组平均愈合时间３３周。３．２．３ ４０周后两组功能恢复情况比较：实验组功能正常３２例，髋膝屈曲受限４５°以内３例，生活完全不能自理无；对照组功能正常２７例，髋膝屈曲受限４５°以内６例，生活完全无法自理２例。实验组功能恢复例数高于对照组。

从上表２、３、４说明，实验组与对照组虽在对位情况比较上无明显差异，但实验组的骨折愈合情况及功能恢复情况均优于对照组，特别是实验组平均愈合时间明显短于对照组。

附加说明：对照组３例骨迟缓愈合患者４０周后改为动力化固定，经２４周达骨性愈合；1例骨不连，４０周后经再次手术植骨，同样采用动力化固定，经３０周达骨性愈合。

４ 讨 论

４．１ 带锁髓内钉作为治疗股骨干骨折的常用方法，具有以下优点：①固定牢固，能有效防止骨折端旋转及短缩，手术适应症广，应力遮挡小；②有利于早期功能锻炼；③较ＡＯ钢板骨愈合快，感染率低。在治疗过程中我们仍然采用中医传统的内外兼治原则，分期辩证论治，外敷中药并指导功能锻炼。

４．２ 关于动力交锁的时机选择。注意事项：根据Ｂｒｕｍｂａｃｋ等报告，股骨骨折使用动力带锁髓内钉发生不可接受的再移位率高达１０．５％（１４／１３３）。所以我们在使用该技术时，要严格掌握拆钉时间。我们选择动力交锁的时间在４～６周，经Ｘ线照片显示骨折线较模糊时可考虑使用，但以５周后为佳，注意在拆交锁钉后用小夹板辅助固定２～６周至关重要，因辅助固定可以有效防止骨折断端的不良移动，动力交锁是弹性固定，主动活动患肢或部分负重时，骨折端存在微动，有利于骨痂生长，可增加骨折愈合早期的牢固性。随着内固定材料的进步，直接采用近端动力交锁钉固定，免去手术痛苦及时机选择不当带来的不良后果，说明科技发展极大地推动了医疗手段的进步。

４．３ 关于小夹板及功能锻炼。股骨干骨折病例常存在后期骨质疏松，无论是动力或静力固定，都应注意功能锻炼，但锻炼强度不可太大，必须以支具保护及采取间歇ＣＰＭ训练，逐渐增加运动时间及强度，否则易导致髓内钉弯曲或折断，影响疗效。我们的优势在于进行动力化固定时，有小夹板这一简单有效的辅助外固定手段，从而可以避免某些移位的发生，使治疗成功率得以提高，中西结合大大丰富了骨科的治疗手段。

４．４ 目前，学术界普遍认为过度稳定的固定会导致骨迟缓愈合或不愈合。Ｒｉｔｔｅｒ等在作生化分析后认为：极度稳定的固定不仅干扰骨的愈合过程，而且会扰乱正常骨的应力结构。而Ｈａｓｓ等认为牢固而稳定的固定优势集中在固定早期，而后期牢固而稳定的固定将干扰骨折愈合及骨的正常塑形》这与中医治疗骨折动静结合的观点不谋而合。所以我们目前研究的中心问题是寻找稳定牢靠的固定与动力弹性固定间的平衡点，该点的时机选择将直接影响骨折后期的愈合过程。我们认为髓内钉的动态固定使人为控制骨折端轴向压力，调整骨折端微动范围成为可能，从而有利于骨折端的愈合，此方法的难点也在于动静转化的时机选择上，动静平衡及持续有效的辅助外固定，合理的功能锻炼，成为治疗成败的关键。

参考资料

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