复杂严重多发伤致MODS抢救成功体会

作者：宋琼 姚峪岚 景炳文 李能平 惠小平 冯国光 方立德 【关键词】 严重

关键词：多发伤；多脏器功能障碍综合征；抢救

随着现代化城市建设与发展，交通事故不断增加，多发伤日益增多，其特点是伤情危重、复杂，病死率高。我院成功救治1例复杂严重多发伤致多脏器功能障碍综合症（MODS），整个救治过程中有许多尝试值得借鉴之处，现报告如下：

1病历简介

患者，女，30岁，住院号147222。因车祸致伤后30min伴胸腹部疼痛，于2004年2月28日入院。当时诊断①失血创伤性休克；②多发伤：右额硬膜下出血伴蛛网膜下腔出血、双侧多发性肋骨骨折（右侧1～9肋，左侧5～9肋）、肺挫伤伴双侧血气胸（2h右胸腔引流800ml）、脾脏血肿、肝破裂、胃与小肠挫伤、双肾挫伤、后腹膜血肿、右耻骨上支骨折、右侧L2～3横突骨折、右侧髂后上棘撕裂骨折、左侧髂关节轻度脱位。患者入院后，给予抗休克治疗,急诊行剖胸、腹探查术，术中发现右中下肺叶3处撕裂伤，胸壁胸膜破裂，右肋9处出血。腹腔发现脾脏破裂，肝左叶碎裂伤，左隔肌裂伤，胃，横结肠挫裂伤。进行肺修补及肋骨固定术，完成了脾切除，肝左叶部份切除及空肠及胃造瘘，术后送入ICU ，口插管接呼吸机辅助通气。呼吸设置IPPV模式。VT350ml，F16次/min，I：E 1：1.5。PEEP6cmH2O。术后d2改经鼻插管，同时给予抗感染，抑制胃酸分泌，止血药物和保护脑细胞等其他脏器功能药物治疗；术后d3神志逐渐清醒，左侧胸腔穿刺，抽出暗红色液体380ml；术后d4晚上出现胸闷、心悸，HF150～180次/min，呼吸20～26次/min，二肺闻及湿罗音，考虑急性左心衰，予以强心、利尿、扩血管等治疗，5h后逐渐控制；术后d3，行三升袋深静脉营养支持（1500～1800cal/d）及生长激素4.5U/d；术后d5气管切开，拔除右侧胸腔引流管和腹腔引流管，肠鸣音存在，经空肠造瘘滴入蒸溜水20ml/h后腹胀而停用，给予生大黄粉灌肠及胃动力药物，先后7d，逐渐过度空肠造瘘肠内营养；术后12d给予百普素肠内营养；逐渐停用静脉营养。术后20d停用呼吸机，堵管2d后拔气管切开套管，胃造瘘管夹管，开始饮水；术后一个月空肠造瘘管拔管，正常饮食；3月1日至4月6日左侧胸腔积液抽取3次，分别为380，305，150ml血性液体，右侧胸腔淡红色积液抽取450ml，术后40d后下床活动，因患者有近期遗忘，高压氧治疗10次，于4月29日出院，病程中输血浆4600ml，血浆5400ml，新鲜全血400ml。

2讨论

复杂多发伤的严重程度与病死率密切相关。文献报道，一个腹腔内脏器损伤的病死率为10%，2～3个腹腔内脏器损伤病死率30%，4个脏器损伤病死率则可高达100%。本例患者多发伤涉及的部位和脏器多达4个脏器以上（脑、肺、胸、肝、脾、胃肠、骨），伤后全身和局部创伤反应剧烈、持久，能获得抢救成功，实属不易，总结整个抢救与治疗过程，成功经验很多。是各种由于创伤广泛所导致失血和体液流失而导致休克发生率高，多个脏器损伤引起的病理生理学和血流动力学的变化，可以相互影响和叠加，致使机体变化更为复杂。伤后早期死亡的主要原因是窒息，严重脑干伤和大出血休克等，后期多因严重感染和多脏器功能衰竭［1］。该患者多发伤导致出血性休克，合并多脏器功能不全（脑，心，肺，胃肠道）。经过28d抢救患者转危安，其中许多方面值得总结。

2.1患者创伤性休克合并失血性休克在抗休克同时立即进行手术治疗，及时有效控制休克进一步发展。为抢救生命奠定基础，在手术中行空肠造瘘以便早期开放肠内营养。

2.2患者术后d3出现呼吸急促，两肺布满干湿罗音，血压升高160/100mmg，HR120次/min，给予硝酸盐类药物、西地兰、吗啡、恬尔心等药物治疗，逐渐控制，患者30岁，原来没有器质性心脏病，在这次救治过程中发生急性左心衰，这次由于严重的创伤及创伤后失血性休克，大量补充液体尤其是胶体，少浆血和血浆等（术中输少浆血4000ml）加重了心脏负荷，除上述原因有过文献报道因创伤后心肌抑制因子释放有关，导致患者心功能不全，严重创伤患者严密心功能监测，尽可能控制单位时间进液量为基础，酌情使用强心，利尿，激素及扩血管药物，保护心功能。

2.3患者多根多处肋骨骨折（右1～9，左5～9）经肺修补术及肋骨内固定术后转入ICU，术后右侧放两根胸引管，患者体重为40kg，给予小潮气量350ml,小peep5～6cmH2O，胸带外固定，术后20d脱机成功，患者胸部外伤多处肋骨骨折，连枷胸，反常呼吸最有效的方法是正压机械通气，利用正压使气道内压明显增高，克服连枷胸外侧大气压对胸部的压迫，使患者肺组织和胸廓在呼气时充分膨胀，纠正反常呼吸，患者因开胸手术将骨折处进行手术固定，在应用呼吸机期间，加强气道化和吸痰，防止血块分泌物阻塞造成的肺不张和肺萎缩。

2.4麻痹性肠梗阻腹部外伤导致胃、横结肠严重挫裂伤，术后置空肠造瘘管有利于肠道营养。选用制酸剂和减少胃液分泌的药物，预防应激性溃疡发生，由于患者腹部外伤导致胃、横结肠严重挫裂伤，术后置胃造瘘管减压和引流，空肠造瘘给予肠道营养，患者术后d5有肠鸣音，给予空肠造瘘管滴入温开水20ml/h约100ml。出现肠鸣音消失，腹胀，胃造瘘给予胃动力药物，生大黄粉灌肠30g/d，同时给予益生菌微生态制剂20ml/h空肠造瘘管滴入，反复尝试，直到术后12d，开始百普力肠道营养。肠道功能不全，主要表现形式为应激性溃疡出血治疗和麻痹性肠梗阻。尤其麻痹性肠梗阻在预防和治疗上难度较大，关键在早期预防，及时严密观察病情，一旦出现，积极去除病因的同时，可借助生大黄和胃肠动力药物。帮助肠道动力恢复［2］。肠外营养尽早过度肠内营养有助肌体康复。

2.5危重病患者术后表现代谢率明显升高，蛋白分解利用大于合成，呈现明显负氮平衡。患者多发伤上腹部手术后，d3给予深静脉营养，按每公斤体重30～50cal/Kg计算，同时氨基酸,脂肪溶液,水溶性,脂溶性微生素，微量元素，谷胺酰胺等等，术后d5逐渐过度肠内营养，患者胃、横结肠严重挫裂伤，肠内营养反复至到12d百普力空肠造瘘进300ml/d。应用这些营养制剂同时用生长激素4.5 注射，给予白蛋白,血浆,丙种球蛋白，使患者血浆、白蛋白基本在正常范围内，为呼吸机的脱机创造有利条件，根据患者血清电解质检查予以调整钾、钠、氯、磷、钙等离子浓度，保持机体血液的酸碱和水，电解质平衡，以维持机体有效的内环境稳定，该患者肠外，肠内营养同时补充，逐渐过度肠内营养，减少许多并发症，为原发病治疗争取时间。尤其使生长激素起到积极的作用减少创伤感染后肌肉分解促进血浆蛋白和成减少并发症有重要的临床价值［3］。

2.6患者术后安放9根管进入ICU，经口次日改经鼻插管后，气管切开，颈内静脉穿刺置管，胸腔引流两根，腹腔引流管，盆腔引流管，胃造瘘管，空肠造瘘管，导尿管各一根，严重创伤造成机体休克，免疫力下降，我们根据经验使用药，从普通抗生素开始，根据药敏更换抗生素，严格控制使用抗生素，6次痰培养均为粘质沙雷氏菌，腹腔引流鲍曼氏不动杆菌，指导我们应用抗生素，加强营养支持（血浆，静脉丙种球蛋白交替使用），同时给患者换药，及时清除腹部创面感染源，使患者安全地一根一根地减少引流管，渡过术后感染，我们认为多发伤一般伤情严重，抵抗力差，手术后极易感染，除了根据培养的菌种及药敏情况选用抗生素以外，彻底引流感染灶，清除可导致感染的坏死组织，做好术后护理，预防肺、泌尿道的术后感染和褥疮的发生也非常重要。

总之，多发伤病情严重复杂，牵涉到全身各主要系统和脏器功能的保护，维持相互间的稳定和协调，要及时尽早判断伤情的主次，采取有效措施防止休克，积极采取针对性治疗措施，全面地防治多脏器衰竭和并发症的发生，同时在救治过程中要有整体概念，科学地运用有效的抢救手段，加强各科室间协作，这一病例的抢救成功体现了本院各科协作互助ICU主导作用的精神。

参考文献：

［1］宋志芳．现代呼吸机治疗学［M］．北京：人民军医出版社，1999.423-433.

［2］景炳文．急诊急救医学［M］．上海：科学普及出版社，1997.143-147.

［3］Kamura K, Okuma Y, Tabira Y, et al.Effect of administered human growth on protein metabolism in septicrats［J］.JPEN,1989,13:450-454.