腹部闭合性损伤的诊治

（赣榆县宋庄镇卫生院，江苏　赣榆，222100）

【摘要】　本文报道35例腹部闭合性损伤后表现出不同的症状和体征，结合腹腔穿刺、B超、CT 等必要适宜的辅助检查，及时了解腹部脏器的损伤情况，明确诊断，迅速决定是否手术治疗，为救治患者生命赢得宝贵时间。同时，针对术中探查各脏器的损伤情况，提出合理的探查步骤、有效的术式和处理措施，确保患者得到正确诊治。结论：快速、准确、有序地应用病史、体征及辅助检查结果以明确诊断对腹部闭合性损伤患者的愈后至关重要;尽早积极救治，适时、恰当的手术治疗，是提高救治成功的关键因素。

【关键词】　腹部；闭合性损伤；诊治

近年来交通事业发展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，腹部闭合性损伤具有病情危急，一旦延误，危害极大。故能及早正确诊断、合理治疗是一个迫切而棘手的问题。我院从2005年03月至2010年12月共收治腹部闭合性损伤35例，现报告如下。1　临床资料

男29例、女6例、男女之比4.83 : 1，年龄15～60岁，平均年龄37岁。致伤原因：交通事故28例、坠落伤5例、斗欧伤2例。损伤情况：脾破裂18例、肝破裂8例、小肠损伤4例、肾损伤1例、膀胱损伤2例、腹膜后血肿2例。肾损伤1例保守治愈，1例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭来院后很快死亡， 25例行开腹手术：脾切除13例，其中自体脾组织移植10例，修补3例；肝破裂修补4例；小肠破裂修补1例、损伤段小肠切除吻合1例；腹膜后血肿2例，其中腹膜后血肿清除1例，剖腹后无需处理1例；膀胱破裂修补2例。另有8例因我院条件限制、家人要求转上级院。2　讨论

腹部闭合性损伤是普外科常见的急症，其诊治近年来有很大发展。本文根据多年临床诊治经验，综述如下。2.1　诊断2.1.1　了解外伤史 腹部闭合性损伤经常是腹部受到钝性暴力、碾压造成的。有的腹部虽没直接受伤，如高处跌下足或臀着地，肝脾等内脏也会因受反冲力冲击而损伤。2.1.2　体格检查 腹腔实质性脏器肝、脾、胰及大血管损伤后主要表现是内出血和失血性休克。腹腔空腹脏器胃肠道损伤后主要表现是腹膜炎、腹痛、局部或全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。如果实质性脏器和空腔脏器都损伤，则病情更复杂，但往往是先出现内出血症状，再出现腹膜炎症状。2.1.3　腹腔穿刺 积极进行腹腔穿刺是检查内脏损伤简便、安全、有效的方法：腹腔穿穿刺抽出不凝固的血液是肝、脾或大血管破裂的表现;抽出胃肠液、胆汁是胃肠、胆道损伤的表现。通过穿刺液肉眼观察及实验室检查，对不同脏器的损伤提供依据。余雄权等报道其准确率达94.1%[1] 。为了提高穿刺的准确率，可以采用不同，从多个部位进行穿刺。然而对于穿刺阴性的患者，必须结合资料综合分析。2.1.4　B超 B超检查快速简便，无损伤，易于重复对比。B超对腹腔积血、积液敏感性高，它对积血积液量的估计可作为处理和观察病情的重要依据。B超诊断实质性脏器损伤符合率高。B超如能确认为腹内游离气体，则能诊断空腔脏器破裂。2.1.5　腹腔镜 腹腔镜检查准确性高、创伤轻微、快捷方便。黄延年等报道腹腔镜应用于腹部损伤的早期诊断[2] ，其准确率可达100% 。对有明显腹部闭合性外伤史，高度怀疑腹内脏器损伤，但腹部体征不典型，为了避免阴性剖腹探查，最适宜腹腔镜检查。腹腔镜检查可明确腹腔脏器损伤的程度，避免非治疗性剖腹手术，也为正确选择开腹手术切口及术式提供依据。2.1.6　CT CT检查对实质性脏器破裂诊断准确性高。对胰腺损伤、胰腺断裂、胰管损伤敏感性优于B超。使用口服和静注对比剂后行CT检查是诊断十二指肠损伤的很好办法。2.1.7　x线 膈下有游离气体可确定或空腹脏器破裂穿孔。膈肌升高、活动度减弱可提示肝或脾损伤。用水溶性造影剂造影'看到造影剂从破损处溢出可诊断上消化道破裂。稀钡造影，可良好显示十二指肠解剖形态，了解十二指肠壁有无血肿。2.2　治疗2.2.1　 一般治疗

禁食、纠正休克、预防感染。2.2.2　迅速决定应否手术 内出血症状明显者，边纠正休克，边准备手术。血压不升或升后复降的，要在快速输血输液下立即手术。有明显腹膜炎体征的应尽快进行剖腹探查。

2.2.3　手术治疗 手术切口为腹正中切口或根据受伤部位作相应的延长。①手术应循序进行，进腹后发现内出血的，首先探查实质脏器肝、脾、肾、大网膜及肠系膜血管，先止血，再探查空腔脏器。开腹后发现胃肠内容物的，先探查胃肠道。手术探查不要满足于已发现的脏器损伤而遗漏其他脏器或同一脏器其他部位的多发损伤。②脏器损伤的处理，肝损伤主要是止血，清创和引流。可以清创缝合，用带蒂网膜，明胶海棉或纱布填塞，或清创性肝切除。要进行腹腔负压引流。脾损伤根据损伤程度选择粘合、凝固止血、缝合修补、脾动脉结扎、脾部分切除、全脾切除加自体脾移植手术。夏穗生教授讲：脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年虽开展保脾手术,但笔者认为基层医院不能过分强调保脾手术。2.2.4　严密观察 有无脏损伤不能肯定时，要严密观察，每15～30min测血压、脉搏一次。腹部闭合性损伤后延迟性肝、脾破裂大出血，延迟性胃肠穿孔腹膜炎都有报道，应引起注意。参考文献[1] 余雄权,赵志,翟志伟,等.腹部损伤腹腔穿刺712 例临床应用体会[J]. 中外医疗,2009,18(1):51.[2] 黄延年,徐润强,姚金科.47 例闭合性腹部外伤腹腔镜手术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2007,12(3):224.