改良式非脱垂子宫阴式切除术临床效果观察

【摘要】 目的 探讨非脱垂子宫阴式切除术的手术适应证、手术要点及应用价值。方法 对2011年1月至2012年12月本院收治的77例非脱垂子宫阴式切除术的患者进行分析总结。结果 所有患者均顺利出院，无一例发生输尿管膀胱直肠损伤，一例因血管回缩，有活动性出血改中转开腹。结论 对于子宫小于14孕周、活动度好、有阴道分娩史、排除恶性病变的患者行阴式子宫切除术是安全可行的，手术成功率与手术者技术、经验、手术指征的把握有关，该手术利用天然孔道施行手术，具有创伤小、肠道干扰轻、术后疼痛轻、恢复快、体表没有疤痕等优点。

【关键词】 改良式；非脱垂子宫；阴式子宫切除术

作者单位：223600 江苏省沭阳县中医院

随着微创外科理念在妇产科领域的引入，及手术技能的提高和完善，阴式子宫切除术是近年来临床所广泛采用的一种手术方式，它具有损伤小、术中出血量少、术后恢复快等优点，但阴式子宫切除术手术视野较小，不能对腹腔内并存病变进行及时清理，且手术易损伤膀胱、直肠、输尿管等邻近脏器[1]。本文对有手术指征的阴式子宫切除术77例进行分析，总结其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 选取2011年1月至2012年12月本院收治的77例有子宫疾病的患者，实施阴式子宫切除术，所有患者均有经阴道分娩史，为非脱垂子宫，年龄38～39岁3人，40～49岁55人，50～56岁19人，77例患者中，子宫肌瘤59例，子宫腺肌瘤5例，严重功能失调性子宫出血10例，子宫颈上皮内瘤样病变3例。既往有手术史38例，其中一例有剖宫产史，一例有阑尾切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除术史，有双侧输卵管结扎史36例，结扎者中有阑尾炎术史一例，子宫肌瘤剥除术史一例。术前发现附件囊肿或卵巢囊肿9例，术中发现单侧或双侧输卵管积水、单纯卵巢囊肿9例，均行切除术，合并有失血性贫血28例，高血压9例，慢性肾功能不全2例，2型糖尿病一例，哮喘一例，术前均经妇科检查、三合诊检查、常规B超检查了解子宫、双侧附件及盆腔情况，均为非脱垂子宫，子宫活动度好，子宫体积小于14孕周大小，阴道宽松；并行宫颈刮片细胞学检查或宫颈组织活检排除宫颈恶性病变；必要时刮宫排除子宫内膜恶性病变可能。

12 手术指征 子宫体积小于14孕周，子宫附件活动度好，盆腔无粘连或轻度粘连，无生殖器恶性肿瘤，有经阴道分娩史，无手术禁忌证[2]。

13 手术方法 术前3 d充分做好阴道冲洗，2次/d，术前行肠道准备，采用腰硬联合的麻醉方式，取膀胱截石位，臀部超出手术台边缘10 cm，对无高血压、心脏病病史的患者，取09%氯化钠与1：1000肾上腺素组成的混合液注射于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，对有高血压、心脏病病史的患者，取09%氯化钠液体注射即可，取膀胱宫颈沟下方03 cm处切开至宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙至膀胱反折腹膜并打开，分离直肠与宫颈间隙达子宫直肠反折腹膜并打开，如果打开腹膜反折有困难，可在处理子宫主骶韧带后再打开，放置阴道拉钩以保护膀胱及直肠并暴露手术野，紧贴宫颈钳夹切断子宫主骶韧带，7号丝线缝扎并加强一次，注意不要扎到阴道壁组织以免影响视野，暴露与钳夹子宫动静脉，7号丝线缝扎后剪断，上推子宫动静脉断端过阔韧带无血管区，再缝扎一次或二次，自后或前穹窿翻出宫体，子宫体积过大取出困难时，可剜出、碎解肌瘤或自子宫颈及宫体对半切开等，缩小子宫体积后再翻出子宫，在两侧宫角处先结扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，于结扎线内侧钳夹、切断，7号丝线双重结扎断端并留缝线，或直接沿宫旁向上钳夹上述各韧带，切断一侧后牵拉出子宫后再处理另一侧，查各残端无出血，探查双侧附件情况，如有卵巢囊肿行剥除术，有输卵管积水行输卵管切除或部分切除术，以组织钳将腹膜与阴道黏膜钳夹于一起，用1号可吸收线以6点及12点为起始点，分别向左右行两个半荷包缝合，缝合过程中将两侧附件残端固定于阴道残端两端，荷包缝合线在阴道断端拉紧并打结，关闭阴道残端。阴道内置碘伏纱布卷，24 h后取出，放置保留导尿管。术后将标本常规送病理，用广谱抗生素预防感染，适当补液治疗，48 h后拔导尿管。

2 结果

术中情况：手术时间（80±30）min，有一例中转开腹时间300 min；术中出血量（150±50）ml，中转开腹一例出血1800 ml；手术范围，单纯子宫切除术56例，全子宫卵巢囊肿剥除术12例，全子宫+单侧或双侧输卵管切除术9例，一例因肌瘤位于左后壁及左侧壁，处理子宫动静脉时血管回缩，经缝合及压迫止血后仍有活动性出血，故中转开腹。

术后情况：77例手术无一例发生输尿管膀胱直肠损伤，无术后尿潴留，术后24～48 h停导尿管，手术8 h后进食，术后24～48 h排气，术后发热9例，最高达385℃，常规处理后于72 h左右消退。住院时间（8±2）d，术后无需镇痛。

随访：患者于术后1～3个月进行随访，有六例阴道残端排线，3例有肉芽组织增生，行肉芽摘除术，无阴道残端脱垂，满3月随访阴道残端愈合好。

3 讨论

传统的经阴道子宫切除术视野小，手术步骤复杂且操作困难，在临床应用上受到很大限制。 改良式非脱垂子宫阴式切除术因手术视野扩大，手术方法简捷，操作简单，易被广大妇产科医生所接受，且不需要特殊的医疗器械，大的子宫肌瘤也可通过缩小瘤体经阴道手术，因此改良式非脱垂子宫阴式切除术值得大力推广。

根据本院的手术经验，总结适应证为子宫体积小于14孕周，子宫附件活动度好，盆腔无粘连或轻度粘连，无生殖器恶性肿瘤，有经阴道分娩史，无手术禁忌证，分析该手术禁忌证为子宫阔韧带肌瘤，子宫颈肌瘤，合并子宫内膜异位症者，子宫活动度差，估计盆腔有严重粘连者，怀疑或肯定有子宫恶性肿瘤的患者。故术前要做好充分的评估，严格掌握适应证及禁忌证，正确选择临床病例，熟悉盆腔的局部解剖是手术成功的关键[3]。对子宫体积小于孕14周，经阴道切除是安全的，有盆腔手术史及附件囊肿也不是阴式手术的绝对禁忌证。

手术过程中要注意以下几点：①正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，作者先在膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙打水垫，然后取膀胱宫颈沟下方03 cm处切开至宫颈筋膜，钝性分离膀胱宫颈间隙，充分向两侧分离，触摸到腹膜反折并打开，同法打开子宫直肠腹膜反折，打开宫颈二侧阴道黏膜，并向上钝性分离，这样使穹窿部阴道黏膜充分扩展，扩大视野，钝性分离明显减少出血，且减少膀胱直肠损伤，再放入阴道拉钩牵拉也可压迫止血并保护膀胱直肠。②处理子宫动静脉时先结扎再剪断，向上推开阔韧带无血管区后将子宫向上推送，清楚暴露子宫动静脉，再次缝扎并加强一次。③缩小子宫体积前，一定要先结扎子宫动静脉，这是先决条件，可根据情况选择缩小子宫的方法，如采用子宫对半切开、肌瘤剜除缩小体积等。④阴道残端的缝合是做两个半荷包缝合，将腹膜与阴道壁缝合在一起，并将附件固定在阴道残端上，这样既起到了止血的作用，且不易发生阴道残端脱垂，还使盆腔腹膜化[4]。

目前此术式还不能完全代替开腹手术，但随着手术技术和手术设备的飞速发展，经阴道子宫切除术的手术适应证也在不断扩展，只要手术者有熟练的经阴道操作技巧，加之器材的配合，就可以对曾有腹部手术史、盆腔粘连不明显者，无阴道足月分娩史者施行阴式非脱垂全子宫切除术。综上所述，阴式子宫切除术值得广大妇产科医生学习并应用于临床中。

参 考 文 献

[1] 林静，邓小明，陈志勇.非脱垂子宫阴式切除200例分析.实用妇产科杂志，2007，23（2）：9798

[2] 孙静芳，张波.改良非脱垂阴式子宫切除术86例临床应用探讨.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：74

[3] 杨素珍.腹腔镜辅助下阴式子宫切除术43例体会.中国当代医药，2010，17（27）：179

[4] 刘仙，刘冬平，宣毅飞，等.非脱垂子宫经阴道切除术130例临床分析.实用妇产科杂志，2011，27（11）：835